1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista"

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania informacji dotyczących diety. Udostępniony będzie służył do przesyłania jadłospisu i zaleceń dietetycznych, kontaktu, przesyłania informacji związanych z wizytami kontrolnymi. Zgodnie z ustawą z dn r. (Dz.U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na mojego a. Udzielona zgoda może być przez Pana/Panią w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie a na adres poradnia@calkiemzdrowo.pl z taką informacją. Podpis 1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista 2. Podaj rodzaj wykonywanego zawodu i opisz ogólne czynności związane z Twoją pracą (stojąca, siedząca przy komputerze, zmianowa). Jeśli nie pracujesz to pisz swój dzień. 3. Jak oceniasz swoją codzienną aktywność? siedząca/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam), mało aktywna, umiarkowana (jestem w ruchu cały dzień), aktywna (uprawiam sport co najmniej 3xtyg) jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę. Jaką?

2 4. Opisz rozkład swojego tygodnia (czynności stale wykonywane, nie możliwe do przesunięcia np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, powrót do domu, zakupy, aktywność fizyczna, posiłki, pory spania), godzina + czynność np. 7:00 pobudka. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela

3 5. Jakie są Twoje oczekiwania? chcę schudnąć chcę przybrać na wadze (ile kg?) chcę poprawić swój stan zdrowia 6. Czy stosowałeś/aś diety? Jakie i kiedy to było? Jakie były rezultaty tych diet? 7. Czy cierpisz na jakieś choroby? 8. Czy masz problemy z układem krążenia? 9. Jak często się wypróżniasz? Proszę określ regularność wypróżnień: 1x dziennie 2x dziennie więcej niż 2x dziennie 1x na 2 dni 1x na 3 dni rzadziej 10. Czy miewasz: zaparcia wzdęcia biegunki 11. Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnienie? 12. Czy stosujesz jakieś leki, środki farmakologiczne? Jakie? 13. Czy stosujesz jakieś suplementy? Jakie? 14. Czy często zażywasz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ np. apap, ibuprom itp.)? 15. Ile godzin dziennie śpisz?

4 16. Proszę oceń jakość snu: nie mam problemów ze snem, zasypiam szybko i śpię całą noc mam problemy z zasypianiem wybudzam się w nocy mam problemy ze wstawaniem rano Pytania wypełniają kobiety 17. Czy masz regularne miesiączki? 18. Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? 19. Czy stosujesz hormonalną terapię zastępczą? 20. Czy planujesz ciążę? 21. Czy jesteś w ciąży lub połogu? 22. Czy aktualnie karmisz piersią? 23. Czy byłeś/aś urodzony w sposób naturalny czy przez cesarskie cięcie? 24. Czy byłeś/aś karmiony piersią? 25. Czy w dzieciństwie często chorowałeś/aś? 26. Czy przeszedłeś/przeszłaś antybiotykoterapie na przestrzeni ostatniego roku?

5 27. Czy często się przeziębiasz? 28. Ile godzin od pobudki (wstania z łóżka) zjadasz swój pierwszy posiłek? Jadasz go w pracy czy w domu? 29. Co zwykle jesz na śniadanie lub pierwszy posiłek dnia i o której on jest? 30. Co jesz zwykle na kolację (ostatni posiłek) i o której ona jest? Na ile godzin przed snem? 31. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? Ile jest posiłków głównych a ile przegryzek/przekąsek? 32. Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija między posiłkami)? 33. Czy podjadasz między posiłkami? 34. Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? 35. Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy one się zdarzają? 36. Czy odczuwasz spadki energii w określonych porach w ciągu dnia? 37. Jak reagujesz na stres? zajadam stres nie mam apetytu nie czuje różnicy 38. Czy sam/sama przyrządzasz posiłki? Kto gotuje?

6 39. Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? w domu na mieście np. na stołówkach, barach mlecznych w barach typu fast food w pracy, szkole 40. Jaj często jadasz na mieście? codziennie kilka razy w tygodniu raz w tygodniu kilka razy w miesiącu rzadziej 41. Czy w pracy masz możliwość podgrzania lub przygotowania posiłku? 42. Ile litrów/szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia? 43. Ile kawy wypijasz w ciągu dnia? Ile łyżeczek/kostek cukru wrzucasz? Czy pijesz kawę z mlekiem (ile %), śmietanką? Jaką kawę pijesz (rozpuszczalna, parzona, z ekspresu)? 44. Jakie inne płyny wypijasz w ciągu dnia (rodzaj i ilość)? 45. Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki rodzaj? 46. Czy palisz papierosy? Jak często? 47. Czy spożywasz mleko? Jak często? Ilu procentowe? 48. Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (owocowe, naturalne, ile % tłuszczu)?

7 49. Czy spożywasz rośliny strączkowe np. groch, fasola? Jak często? 50. Czy spożywasz jaja? Jak często? 51. Czy spożywasz owoce? Jakie? Jak często? 52. Czy spożywasz warzywa? Jak często? Jakie? 53. Czy spożywasz produkty typu light? Jakie? 54. Czy lubisz sery? Jakie? Jak często je spożywasz? 55. Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz mięso? Jakie? W jakiej postaci (sposób przyrządzania)? 56. Czy spożywasz wędliny? Podaj rodzaj i ilość. 57. Czy spożywasz ryby? Jak często? Jakie? 58. Czy jesz zupy? Jak często? 59. Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni? Czy używasz gotowych przypraw typu vegeta, maggi, ziarenka smaku, kostki rosołowe? Jak często? 60. Czy dosalasz potrawy przy stole? Podaj rodzaj stosownej soli np. jodowana, himalajska. 61. Czy spożywasz ketchup/majonez/sosy tatarskie i inne podobne? Jak często?

8 62. Czy stosujesz produkty z torebek do szybkiego przygotowania, które wystarczy tylko zalać sosy, zupy, fixy? Jak często? 63. Czy słodzisz napoje typu kawa, herbata? W jakich ilościach? 64. Jakie pieczywo spożywasz? Jak często? 65. Czym smarujesz pieczywo? 66. Jak często spożywasz ryż, kasze, makarony? Jakie? Które najczęściej? 67. Czy spożywasz produkty mączne np. pierogi, naleśniki? Jak często? 68. Podaj produkty, które lubisz i z których nie jesteś w stanie zrezygnować. 69. Podaj produkty, które nie lubisz. Stosowanie zaleceń dietetycznych jest dobrowolne i na własną odpowiedzialność stosującego. Jeśli masz wątpliwość co do stanu swojego zdrowia czy stosowania zaleceń dietetycznych, zasięgnij opinii swojego lekarza. Data i podpis..

9 SKALA OBJAWÓW 1 dolegliwość częsta (2 lub więcej razy w tygodniu), objawy łagodne 2 dolegliwość częsta (2 lub więcej razy w tygodniu), objawy ostre 3 dolegliwość bardzo częsta OBJAWY OGÓLNE Apatia Zmęczenie (ospałość) Osłabienie Nadreaktywność ruchowa lub emocjonalna Niepokój, podenerwowanie Bezsenność w nocy Inne.. OBJAWY EMOCJONALNE Depresja Lęk Szybkie i częste zmiany nastroju Drażliwość i skłonność do kłótni Inne.. OBJAWY MENTALNE GŁOWA USZY Zła pamięć Mgła mózgowa Trudności z koncentracją Trudności w uczeniu się Niezdecydowanie Nieśmiałość Jąkanie, zacinanie się Powolna wymowa Inne Tępy ból głowy Ostry ból głowy Migreny Zawroty głowy Omdlenia Inne.. Bóle uszu Infekcje Częste zapalenia Inne. NOS, ZATOKI Ból zatok Ciągły wyciek z nosa Ciągłe spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Kichanie Trudności w oddychaniu, zatkany nos Inne.. USTA, GARDŁO Ból lub obrzęk gardła Chrząkanie Suchość w gardle Chrypka Suchy kaszel Mokry kaszel Astma Inne OCZY Czerwone lub obrzęknięte Załzawienie Swędzenie Podkrążone oczy Inne SKÓRA, WŁOSY Trądzik Rumień Pokrzywka Suchość skóry Atopia Łatwość czerwienienia się twarzy Nadmierna potliwość Wypadanie włosów Łamliwość włosów Suchość włosów Przetłuszczanie się włosów Inne. MIĘŚNIE, KOŚCIEC Bóle stawów Sztywność stawów Bóle mięśni Zapalenie stawów Osłabienie mięśni Inne.. SERCE, UKŁAD KRĄŻENIA Arytmia Nadciśnienie Zakrzepica Zimne kończyny Inne. UKŁAD TRAWIENNY Zgaga Uczucie zalegania w żołądku Bóle i skurcze żołądka Bóle brzucha Zaparcia Biegunki Wzdęcia Nadmiar gazów Nudności, wymioty Inne. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY Zapalenie dróg moczowych Częstomocz Wydzieliny z cewki moczowej Swędzenie narządów płciowych Inne UTRZYMYWANIE MASY CIAŁA Nadwaga Częste wahania masy ciała Niepohamowany apetyt Chęć na słodkie Zatrzymywanie wody w organizmie Uczucie opuchnięcia Niedowaga Brak apetytu Inne

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz

Bardziej szczegółowo

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: Email (w razie zmiany adresu @ prosimy o informację zwrotną): Wypełnij

Bardziej szczegółowo

Ankieta przed 1 wizytą

Ankieta przed 1 wizytą Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania

Bardziej szczegółowo

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany adresu

Bardziej szczegółowo

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:...   Skype (dot. Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka ANKIETA 1 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: ANKIETA Przed wizytą u dietetyka Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do

Bardziej szczegółowo

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres  * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: * Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko. Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie

Bardziej szczegółowo

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1 ANKIETA przed wizytą WIEK :.. WZROST :. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel. kontaktowy: Grupa krwi: 4. E-mail do wysłania diety i/lub kontaktu: Wykonywany zawód (lub uczeń, emeryt/rencista):

Bardziej szczegółowo

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: 4. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 5. Tel kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego: DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................

Bardziej szczegółowo

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres   Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele: WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie

Bardziej szczegółowo

tel

tel ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......

Bardziej szczegółowo

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,

Bardziej szczegółowo

6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)

6.  do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online) ANKIETA przed wizytą 1. Imię i nazwisko: 2.Data urodzenia: 3.Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4.Tel kontaktowy: 5.Wygodne godziny do kontaktu: 6. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. ! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej

Bardziej szczegółowo

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości? INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na  Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres  ? Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student

Bardziej szczegółowo

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?... Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania

Bardziej szczegółowo

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...

Bardziej szczegółowo

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost

Bardziej szczegółowo

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT: UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY Z PACJENTEM

WYWIAD ŻYWIENIOWY Z PACJENTEM WYWIAD ŻYWIENIOWY Z PACJENTEM 1. METRYCZKA IMIĘ I NAZWISKO KONTAKT TELEFON, E-MAIL WIEK PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY ILE GODZIN DZIENNIE SPĘDZASZ W PRACY 2. PARAMETRY CIAŁA (większość poniższych

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu

Bardziej szczegółowo

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres   Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego

Bardziej szczegółowo

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Warsztaty Żywieniowe Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Jeśli jesteś aktywny Powinieneś dbać szczególnie o to, co jesz! potrzebujesz więcej energii potrzebujesz więcej witamin i składników mineralnych

Bardziej szczegółowo

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka JAK PRAWIDŁOWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Zalecenia żywieniowe 6 + 1 U według S. Bergera Urozmaicenie

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE DANE PERSONALNE Imię i Nazwisko : Adres e-mail: Nr telefonu: Preferowane formy/godziny kontaktu: Data urodzenia /wiek: POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg] Wzrost Obwód talii [cm] Obwód bioder [cm] Obwód brzucha/pas

Bardziej szczegółowo

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki

Bardziej szczegółowo

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)

Bardziej szczegółowo

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:

Bardziej szczegółowo

... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010

... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... Dzienniczek Badań Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... lekarz prowadzący imię nazwisko wiek adres MASA CIAŁ A Masę ciała można ocenić na podstawie wskaźnika BMI

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA ...

ANKIETA ŻYWIENIOWA ... ANKIETA ŻYWIENIOWA IMIĘ... NAZWISKO Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości: Występujące alergie pokarmowe:...... 1. Od jakiego czasu towarzyszy Pani/Panu otyłość i choroba..? 2. Czy były kiedyś próby

Bardziej szczegółowo

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KWESTIONARIUSZ ANKIETY SPOSÓB ŻYWIENIA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA OSÓB STOSUJĄCYCH KĄPIELE ZIMOWE Zwracamy się do Państwa

Bardziej szczegółowo

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. ! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij

Bardziej szczegółowo

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej 1 Zasady ogólne 1. Częstość i regularność posiłków 2. Śniadanie - najważniejszy posiłek dnia 3. Ostatni posiłek -2 godz. przed snem 4. Posiłek budulcem

Bardziej szczegółowo

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny

Bardziej szczegółowo

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety. Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY. 26.10.2015r.

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY. 26.10.2015r. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY 26.10.2015r. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY Żywienie, szczególnie zbiorowe, nie powinno być realizowane w sposób doraźny. Jest to istotny problem

Bardziej szczegółowo

Polacy a ich wątroba Raport z badania realizowanego przez GfK Polonia Sp. z o.o.

Polacy a ich wątroba Raport z badania realizowanego przez GfK Polonia Sp. z o.o. Polacy a ich wątroba Raport z badania realizowanego przez GfK Polonia Sp. z o.o. METODOLOGIA I CELE BADANIA Metodologia i cele badania 1 Metoda badania CAPI (Computer Assisted Personal Interviews): wywiady

Bardziej szczegółowo

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko... DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA Imię i nazwisko... Proszę o sumienne wypełnienie niniejszego wywiadu żywieniowego, który posłuży do oceny Pani/Pana sposobu żywienia. Dobrze, aby dzienniczek wypełniać

Bardziej szczegółowo

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -

Bardziej szczegółowo

Woda najlepiej gasi pragnienie

Woda najlepiej gasi pragnienie Woda najlepiej gasi pragnienie dr inż. Agnieszka Sulich Centrum Komunikacji Społecznej Zawartość wody w ciele zależy od: Wieku Płci Budowy ciała http://www.alvogenors.com/whatisdehydration 90 % 75 % 70

Bardziej szczegółowo

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW Młody organizm, aby mógł prawidłowo się rozwijać potrzebuje wielu różnorodnych składników odżywczych, które powinny być nieodłączną częścią diety każdego dojrzewającego

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową

Bardziej szczegółowo

SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku

SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku NASZE KULINARNE TRADYCJE NASZE KULINARNE TRADYCJE Co składa się na nie? Bez jakich produktów i potraw nie wyobrażamy sobie

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA

10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Należy spożywać produkty z różnych grup żywności (dbać o urozmaicenie posiłków) Kontroluj masę ciała (dbaj o zachowanie

Bardziej szczegółowo

ZBILANSOWANA DIETA TALERZ ZDROWIA SMACZNIE, ZDROWO, KOLOROWO. Anna Oblacińska Instytut Matki i Dziecka

ZBILANSOWANA DIETA TALERZ ZDROWIA SMACZNIE, ZDROWO, KOLOROWO. Anna Oblacińska Instytut Matki i Dziecka ZBILANSOWANA DIETA TALERZ ZDROWIA SMACZNIE, ZDROWO, KOLOROWO Anna Oblacińska Instytut Matki i Dziecka TALERZ CZY PIRAMIDA? Przedstawione w modelach zdrowego żywienia zalecenia żywieniowe to sugestie ogólne,

Bardziej szczegółowo

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO 1. Poniższy wywiad ma na celu indywidualne dostosowa do Ciebie wybranej usługi (zaleceń, programu żywieniowego lub efektyw przeprowadzonej konsultacji), proszę

Bardziej szczegółowo

TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania. Warszawa, Grudzień 2017

TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania. Warszawa, Grudzień 2017 TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania Warszawa, Grudzień 2017 O badaniu Grupa docelowa Próba Realizacja Metodologia All 20+ użytkownicy Internetu N=220 Grudzień 2017 CAWI (online)

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis Żywienie i aktywność fizyczna mają wpływ na rozwój psychofizyczny

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE SZKOLNYM Opracowała: Iwona Konowalska Prawidłowe żywienie powinno stanowić bardzo istotny element promocji zdrowia. Tworząc szkolne programy prozdrowotne należy koncentrować

Bardziej szczegółowo

Dr hab. n med. Tomasz Zatooski. Analiza wyników badań

Dr hab. n med. Tomasz Zatooski. Analiza wyników badań Dr hab. n med. Tomasz Zatooski Analiza wyników badań MATERIAŁ I METODY BADAWCZE Badanie ankietowe przeprowadzono na grupie 3092 (3345/10000) uczniów z 34 szkół podstawowych i gimnazjalnych na terenie Wrocławia

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW

ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW SPIS TREŚCI 1. Zasady zdrowego żywienia 2. Zapotrzebowanie energetyczne nastolatków 3. Zapotrzebowanie energetyczne nastolatków 4. Zalecenia

Bardziej szczegółowo

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1 Zdrowy styl życia Strona 1 1. Jaką najważniejszą rolę pełni odżywianie? pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności

Bardziej szczegółowo

Konieczne jest wpisywanie szczegółowo:

Konieczne jest wpisywanie szczegółowo: W celu dokonania dokładnej analizy żywieniowej bardzo proszę o przygotowanie dokładnego opisu dotychczasowego sposobu żywienia w dzienniczku GŁÓWNE ZASADY WYPEŁNIANIA DZIENNICZKA: Zapisuj wszystko co zjadłeś/-aś

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

Zdrowy talerz ucznia. mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek

Zdrowy talerz ucznia. mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek Zdrowy talerz ucznia Powiatowy program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszania zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia

Bardziej szczegółowo

Zdrowo żyjesz - wygrywasz SZKOŁA PROMUJĄCA ZALECENIA EUROPEJSKIEGO KODEKSU WALKI Z RAKIEM

Zdrowo żyjesz - wygrywasz SZKOŁA PROMUJĄCA ZALECENIA EUROPEJSKIEGO KODEKSU WALKI Z RAKIEM Zdrowo żyjesz - wygrywasz SZKOŁA PROMUJĄCA ZALECENIA EUROPEJSKIEGO KODEKSU WALKI Z RAKIEM Co wpływa na nasze zdrowie? OPIEKA ZDROWOTNA NASZE GENY STYL ŻYCIA 50% Jakie mogą być efekty naszego stylu życia?

Bardziej szczegółowo

Materiałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

Materiałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: Materiałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: TECHNIK ŻYWIENIA I USŁUG GASTRONOMICZNYCH przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej

Bardziej szczegółowo

ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY. Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r

ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY. Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE - definicja Prawidłowe odżywianie to nie tylko dostarczenie organizmowi energii, ale także

Bardziej szczegółowo

MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA

MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA Na czym polega zdrowy styl życia? ZDROWY STYL ŻYCIA Prawidłowe odżywianie Aktywność

Bardziej szczegółowo

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW W CELU OCENY PRAWIDŁOWEGO STOSOWANIA DIETY BEZGLUTENOWEJ PODSTAWOWE INFORMACJE Nazwisko i imię:... Dane kontaktowe: telefon... adres e-mail:... Rok urodzenia: Waga:...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie

Bardziej szczegółowo

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 1 ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 Uniwersytet Medyczny w Łodzi DIETA DZIECKA POWINNA BYĆ: Urozmaicona pod względem doboru produktów spożywczych, Uregulowana pod względem częstości i pory spożywania posiłków,

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun

ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych

Bardziej szczegółowo

Program autorski,, Miej świadomość Program Trzymaj formę Opracowały: Jolanta Zarembska Ilona Wrzesińska

Program autorski,, Miej świadomość Program Trzymaj formę Opracowały: Jolanta Zarembska Ilona Wrzesińska AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA I ZDROWE ODŻYWIANIE Program autorski,, Miej świadomość Program Trzymaj formę Opracowały: Jolanta Zarembska Ilona Wrzesińska AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Jest nieodłącznym atrybutem życia człowieka.

Bardziej szczegółowo

DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI

DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI Opracowała: Dr n. med. Dorota Waśko-Czopnik specjalista chorób wewnętrznych, dietetyk Leczenie operacyjne polegające na całkowitym usunięciu trzustki, niekiedy wraz z sąsiadującymi

Bardziej szczegółowo

Produkty Mleczne Tłuszcze Mięso, ryby, jaja Piramida żywienia Czego powinniśmy unikać Napoje gazowane, Chipsy Słodycze, Fast Foody PAMIĘTAJ!!

Produkty Mleczne Tłuszcze Mięso, ryby, jaja Piramida żywienia Czego powinniśmy unikać Napoje gazowane, Chipsy Słodycze, Fast Foody PAMIĘTAJ!! Zdrowy tryb życia Co robić żeby zdrowo żyć? Co otrzymujemy dzięki zdrowemu stylowi życia? Jak wygląda plan zdrowego żywienia? Chcesz być szczupła? Zdrowe odżywianie Węglowodany Warzywa i owoce Produkty

Bardziej szczegółowo

jest podniesienie wśród ludzi świadomości znaczenia naszych nerek dla zdrowia i życia oraz

jest podniesienie wśród ludzi świadomości znaczenia naszych nerek dla zdrowia i życia oraz Światowy Dzień Nerek Światowy Dzień Nerek jest ogólnoświatową kampanią, której celem jest podniesienie wśród ludzi świadomości znaczenia naszych nerek dla zdrowia i życia oraz informowanie o powszechności

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI

ZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI ZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI 1. Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2. Bądź codziennie aktywny fizycznie - ruch korzystnie wpływa na sprawność i prawidłową sylwetkę.

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rupafin 10 mg, tabletki Rupatadinum

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rupafin 10 mg, tabletki Rupatadinum ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Rupafin 10 mg, tabletki Rupatadinum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie

Bardziej szczegółowo

Procedura postępowania z dzieckiem chorym w tym z dzieckiem przewlekle chorym w Przedszkolu Publicznym nr 28 im. Czesława Janczarskiego w Opolu

Procedura postępowania z dzieckiem chorym w tym z dzieckiem przewlekle chorym w Przedszkolu Publicznym nr 28 im. Czesława Janczarskiego w Opolu Procedura postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna: Ustawa z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz. 59 z późn.zm.), Ustawa z 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (tekst jedn.:

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE

Bardziej szczegółowo