Czy potrzebna jest współpraca z nefrologiem w opiece po nefrektomii

Czy potrzebna jest współpraca z nefrologiem w opiece po nefrektomii Stanisław Niemczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii 11-12 2012, JG, sn

Nefrektomia Badania z udziałem zwierząt wskazują na to, że kompensacyjny wzrost GFR w wyniku agenezji jednej nerki lub po jednostronnej nefrektomii może prowadzić do postępującego uszkodzenia pozostałej tkanki nerkowej i może wywołać NT. Wyniki badań z udziałem zwierząt nie zawsze można odnieść do ludzi. Wiedza odnośnie stanu zdrowia pacjentów po jednostronnej nefrektomii jest ograniczona. Publikowane badania wskazują na to, że funkcja nerki pozostaje stabilna przez kilkadziesiąt lat po nefrektomii, nie jest znane znaczenie niewielkiego białkomoczu i wzrostu ciśnienia tętniczego u niektórych pacjentów. Niezbędne są kolejne badania w celu zrozumienia zmian patofizjologicznych obserwowanych w pozostawionej nerce.

Spodziewane zmiany w nerce po jednostronnej nefrektomii Wzrost GFR w ciągu kilku godzin po operacji. Po 30 dniach wartość GFR wynosi około 69% wartości wyjściowej. Hipertrofia pozostałych nefronów. Hiperfiltracja, mogąca prowadzić do stwardnienia kłębuszka. Wzrost przepływu nerkowego. Wzrost ciśnienia tętniczego. Sugino N et al. Clin Res 1967 Brenner BM et al. N Engl J Med. 1982

Nefrektomia, wzrost ciśnienia tętniczego, proces starzenia U dawców nerki po 5 10 latach po nefrektomii może dochodzić do wzrostu ciśnienia tętniczego średnio o 5 10 mmhg; wzrost ciśnienia tętniczego u dawców może wiązać się również z procesem starzenia. Proces starzenia wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego, strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami w nerce, częściową utratą nefronów i spadkiem GFR. Po początkowym spadku funkcji nerki po nefrektomii, funkcja nerki pozostaje stabilna przez kilkadziesiąt lat; po kilkudziesięciu latach istnieje ryzyko rozwoju NT i białkomoczu, podobnie jak u starzejących się osób z obydwiema nerkami. Acharya DU et al. Am J Hypertens 1996 Boudville N et al. Ann Intern Med. 2006 Hakim RM et al. Kidney Int 1984

Częściowa lub trwała utrata funkcji nerki po częściowej nefrektomii zdarza się rzadko. Pooperacyjne obniżenie GFR jest predyktorem długoterminowej funkcji nerki; Czas niedokrwienia nerki podczas częściowej nefrektomii jest bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na funkcję nerki po operacji; należy dążyć do tego, aby czas niedokrwienia był jak najkrótszy. Jedyna nerka, starszy wiek i rozmiar guza i stan chorego są czynnikami mogącymi wpływać na większe obniżenie GFR po częściowej nefrektomii. Lane BR et al. Renal & Urology News 2009

Badanie Narkun-Burgess DM et al. Kidney Int 1993 badano funkcję jedynej nerki po 45 latach po nefrektomii u 56 mężczyzn w wieku średnio 25 lat, którzy stracili nerkę podczas II Wojny Światowej; zbadano 25 osób żyjących i przeanalizowano dokumentację medyczną 28 osób zmarłych; u 6 spośród 28 zmarłych osób stwierdzono chorobę nerek, która jednak nie wynikała z nefrektomii; u 10 osób poddanych autopsji nie stwierdzono zmian w kłębuszkach nerkowych; u osób żyjących zachorowalność na NT nie była podwyższona; u 5 z 28 żyjących osób stwierdzono nieprawidłową funkcję nerki, manifestującą się białkomoczem > 250 mg/dobę u 4 osób i osoczowymi stężeniami kreatyniny > 1,5 mg% u 3 osób; jednak upośledzona funkcja nerek mogła być spowodowana innymi czynnikami niż nefrektomia; wyniki badania dowodzą, że nefrektomia u młodych mężczyzn nie niesie ze sobą niekorzystnych konsekwencji po 45 latach; w badaniu brali udział mężczyźni, którzy utracili nerkę w wyniku urazu; u osób, które są dawcami nerki dla osoby blisko spokrewnionej istnieje wyższe ryzyko Narkun-Burgess DM et al. Kidney Int 1993

Transplantacja nerki(dawca) -Wyniki badań z udziałem dawców nerki nie są jednoznaczne (wiek, nieprawidłowości pozostawionej nerki, czy różnice masy nerek). - Po wielu latach może się rozwinąć nadciśnienie tętnicze, białkomocz, niewydolność nerek. - Lent V et al. J Urol 1994 Higashihara E et al. J Urol 1990

Transplantacja nerki(dawca) U dawców nerki obserwuje się następujące zmiany: niewielki, ale postępujący spadek GFR niewielki (50 100 mg/dobę po 10 latach białkomocz nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego Bertram L et al. Kidney Int 1995

Transplantacja nerki (dawca) Ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerki jest nieznaczne. Wzrost ciśnienia tętniczego nie wpływa znacząco na rozwój nadciśnienia tętniczego. Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których przed nefrektomią obserwuje się graniczne wartości ciśnienia.

Rak nerki Częściowa nefrektomia była dotychczas zarezerwowana dla pacjentów z rakiem ct1b ( 7 cm), u których: występowała tylko jedna nerka obserwowano zmiany w obydwu nerkach stwierdzono przewlekłą niewydolność nerek Wiele badań wskazuje na to, że dla małych guzów ( 4 cm) preferowana powinna być częściowa nefrektomia, pomimo całkowitej sprawności zdrowej nerki. Uzzo RG et al. J Urol 2001 Lau WK et al. Mayo Clin Proc 2000

Rak nerki Obserwuje się podobne przeżycie pacjentów po częściowej i po całkowitej nefrektomii z powodu raka nerki także przy dużych guzach. U około połowy pacjentów z guzem nerki 7 cm częściowa nefrektomia jest technicznie wykonalna. U pacjentów po częściowej nefrektomii zachowanie funkcji nerek jest znacząco lepsze w porównaniu z pacjentami po całkowitej nefrektomii. Dla przeżycia pacjentów z rakiem nerki najistotniejsza jest pooperacyjna, a nie przedoperacyjna wartość GFR. Niższe GFR bezpośrednio po operacji wiąże się z mniejszym przeżyciem. Weight CJ et al. J Urol 2010

Rak nerki Bardzo istotne jest zakończenie operacji z jak największym GFR, zmniejszenie jatrogennie wywołanej niewydolności nerek poprzez użycie nowoczesnych technik (nephron sparing techniques) oraz maksymalne zmniejszenie niedokrwienia. Zmniejszenie masy nerkowej po całkowitej nefrektomii wiąże się ze wzrostem śmiertelności z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych. Weight CJ J Urol 2010

Rak nerki U pacjentów z rakiem nerki po nefrektomii wyższa śmiertelność nie jest związana z chorobą nowotworową, ale ściśle wiąże się ze zmniejszeniem masy nerek. U pacjentów po częściowej nefrektomii spadek GFR po operacji jest mniejszy niż u chorych po całkowitej nefrektomii. Huang WC et al. J Urol 2009 Huang WC et al. Lancet Oncol 2006

Rak nerki Obecnie bardzo często wykrywane są guzy nerek o małej średnicy oraz takie, które nie dają jeszcze objawów klinicznych. Brak poprawy w przeżyciu pacjentów, u których wykryto raka na wczesnym etapie rozwoju wiąże się najprawdopodobniej ze stosowanym sposobem leczenia, jakim jest całkowita nefrektomia. Częściowa nefrektomia pozwala wyleczyć raka, zachować funkcję nerki i obniżyć śmiertelność. Chow WH et al. JAMA 1999; Miller DC et al. J Urol 2006 Hollenbeck BK et al. Urology 2006

Obecnie brak wytycznych jasno wskazujących, którzy pacjenci po jednostronnej nefrektomii kwalifikują się do objęcia dalszą opieką nefrologiczną, ze względu na podwyższone ryzyko rozwoju niewydolności pozostawionej nerki.

Czynniki mogące chronić przed progresją niewydolności pozostawionej nerki u pacjentów po nefrektomii: Zmniejszone spożycie białka i soli w diecie. Stosowanie ACEI i ARB. Skuteczne leczenie NT i hiperlipidemii. Utrzymanie prawidłowej masy ciała. U otyłych chorych po jednostronnej nefrektomii częściej rozwija się białkomocz i przewlekła niewydolność nerek. Unikanie palenia tytoniu. Henegar JR et al. J Am Soc Nephrol 2001 Ruggenenti P et al. J Am Soc Nephrol

Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych Inaczej należy interpretować wyniki badań po jednostronnej nefrektomii u dzieci niż u dorosłych. U dzieci najczęściej usuwa się chorą nerkę, której funkcja już jest upośledzona, natomiast u dorosłych często usuwa się nerkę uszkodzoną częściowo, z powodu np. raka nerki lub nerkę zdrową, służącą jako przeszczep. U dzieci nefrektomia nerki chorej często nie implikuje większych zmian w nerce pozostawionej niż te, które wystąpiły przed operacją. U osób po nefrektomii w dzieciństwie praca nerki pozostawionej jest prawidłowa przez około 50 lat, z następczym powolnym spadkiem jej funkcji.

Nefrektomia u dzieci (1) W badaniu Robitaille et al. wykazano że: U 27 dorosłych, którzy przeszli nefrektomię w wieku 1 miesiąc 12 lat z różnych przyczyn, po 20 latach od zabiegu stężenia kreatyniny wynosiły w dalszym ciągu 75% wartości u zdrowych osób. Wartości stężeń kreatyniny były takie same jak kilka tygodni po zabiegu. U dorosłych osób nie stwierdzono NT i białkomoczu. Na wyniki badań nie wpływały takie wartości jak wiek, płeć i czas obserwacji. Robitaille et al. Lancet 1985

Nefrektomia u dzieci (2) W badaniu Wikstad et al. opisano 37 pacjentów po nefrektomii z powodu guza Wilmsa lub wodonercza. Obserwowano stabilne GFR po 5-30 latach od nefrektomii. Po 40 latach u 11 pacjentów zaobserwowano niewielki spadek GFR i wzrost albuminurii. U żadnego pacjenta nie zaobserwowano NT i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Wikstad I et al. Acta Paediatr Scand 1986

Nefrektomia u dzieci (3) W badaniu Baudoin et al. obserwowano grupę 111 pacjentów po jednostronnej nefrektomii w dzieciństwie. U mężczyzn poniżej 30 roku życia i u wszystkich kobiet GFR było na poziomie 75% jak u zdrowych osób z obydwiema nerkami. U nikogo nie obserwowano białkomoczu i NT. U mężczyzn powyżej 30 roku życia obserwowano nieco większy spadek GFR, większą albuminurię i wzrost ciśnienia tętniczego. Baudoin P et al. Am J Kidney Dis 1993

Powikłania po nefrektomii (1) Powikłania po nefrektomii dzielą się na: Powikłania pooperacyjne, związane z okresem bezpośrednio po operacji. Powikłania rozwijające się wiele lat po nefrektomii. Hartmann A et al. Nephrol Dial Transplant 2003

Powikłania po nefrektomii (2) Powikłania pooperacyjne, związane z okresem bezpośrednio po operacji: niedodma odma opłucnowa zapalenie płuc ZUM powikłania związane z raną operacyjną zakrzepica żył głębokich zatorowość płucna śmierć

Powikłania po nefrektomii (3) Długoterminowe obserwacje pacjentów po nefrektomii: W badaniu Ibrahim et al. wykazano, że długoterminowe przeżycie u pacjentów po nefrektomii było podobne jak w populacji ogólnej, natomiast rozwój schyłkowej niewydolności nerek w badanej grupie był znacząco niższy niż w grupie kontrolnej. W badaniu Tan et al. stwierdzono obniżone wartości GFR u pacjentów po nefrektomii, natomiast ciśnienie tętnicze i wydalanie albumin z moczem było podobne jak w grupie kontrolnej. Ibrahim HN et al. N Engl J Med. 2009 Tan JC et al. N Engl J Med. 2009

Powikłania po nefrektomii (4) W badaniu Kasisake et al. nie stwierdzono, że pacjenci po nefrektomii mają zwiększoną częstość występowania chorób nerek lub nadciśnienia, natomiast u tych chorych zaobserwowano niewielki wzrost białkomoczu i ciśnienia tętniczego (początkowo 2,4 mmhg, następnie wzrost co 20 lat o 1,1 mmhg). Badanie Gossmann et al. wykazało, że u pacjentów po nefrektomii dochodzi do niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego, ale nie do rozwoju NT, u 10% pacjentów stwierdzono albuminurię, natomiast obniżenie GFR zaobserwowano u 25% pacjentów. Wzrost ciśnienia tętniczego i albuminuria związane były głównie z procesem starzenia się, natomiast obniżenie GFR wynikał zarówno z nefrektomii, jak i z procesu starzenia. Kasisake BL et al. Kidney Int 1995 Gossmann J et al. Am J Transplant

U pacjentów po nefrektomii osoczowe stężenie kreatyniny nie jest precyzyjnym parametrem w ocenie funkcji nerek, ponieważ zależy w dużej mierze od masy mięśniowej, płci i rasy. Najistotniejszym parametrem w ocenie funkcji nerki pozostawionej u pacjentów po nefrektomii jest GFR. U około 25% pacjentów po nefrektomii z prawidłowym stężeniem kreatyniny ( 1,4 mg%) wartości GFR wynosiły < 60 ml/min/1,73m². Huang WC et al. Lancet Oncology 2006 Lane BR et al. J Urol 2008

Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych (1) hiperfiltracja i hipertrofia w jedynej nerce, czynniki mogące prowadzić do stwardnienia kłębuszków, są bardziej wyrażone, jeśli do zmniejszenia liczby nefronów doszło w dzieciństwie, np. w wyniku agenezji jednej nerki; jednak u osób z agenezją jednej nerki często istnieją też malformacje drugiej nerki i moczowodu, co też zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji tej nerki; Ashley DJB et al. J Urol 1960 Higashihara E et al. J Urol 1990

Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych (2) u niektórych dzieci po nefrektomii z powodu guza Wilmsa dochodzi do hiperfiltracji i w konsekwencji mikroalbuminurii, co prowadzi do upośledzenia funkcji nerki; u tych pacjentów kompensacyjna hipertrofia i zmiany GFR obserwowane są nawet po wielu latach; u dzieci z guzem Wilmsa nie tylko sama nefrektomia, ale również dalsze postępowanie terapeutyczne, takie jak chemioterapia i radioterapia, zwiększają ryzyko nieprawidłowej funkcji jedynej nerki; zmiany w jedynej nerce u dzieci po nefrektomii z powodu guza Wilmsa mogą predysponować do upośledzenia jej funkcji; Mäkipernaa A et al. Eur J Pedr 1991 Thorner P et al. Arch Pathol Lab Med. 1984 de Graaf SS et al. Eur J Cancer 1996 Wikstad I et al. Acta Paediatr Scand 1986 Srinivas M et al. Pediatr Surg Int 1998

Zmiany w pozostawionej nerce, wpływające na upośledzenie jej funkcji, można obserwować u osób po nefrektomii z powodu kamicy nerkowej, wodonercza i gruźlicy. Higashihara E et al. J Urol 1990

Podsumowanie-opieka nefrologa: 1.Może być potrzebna opieka przedoperacyjna, łącznie z leczeniem nerkozastępczym 2.Opieka pooperacyjna, łącznie z leczeniem nerkozastępczym. 3.Leczenie zakażeń przed i po operacji 4.Klasyczne wskazanie to kl.kr.<30ml/min 5.Leczenie przy współistnieniu,pchn, ważnych schorzeń (ns,niedokrwistość, niedożywienie, nadciśnienie oporne). 6.Przygotowanie i prowadzenie po chemioterapii przy nn 7.Po 70 roku życia

Dziękuję za uwagę