F/PK/HŻ/01/01 PAŃSTWOWY POWIATOWY Strona l (4) o-inspektor SANITARNY Pieczęć państwowego mspektora sanitarnego W GLIWICACH PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Nr (miejscowość i data) Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-pw)....twuwfp.fc... Stacji Sanitamo Epidemiologicznej w (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnień do czynności kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 4 i art. 25 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, póz. 851 z późn. zm.), w związku art. 67 l oraz art. 68 l i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego. Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura Kontroli PK/HŻ/01. I. Informacje ogólne dotyczące kontrolowanego zakładu/ obiektu l. Zakład/obiekt kontrolowany: (pełna nazwa, wszystkie niezbędne dane dotyczące identyfikacji zakłócili) (adres) NIP.AM.r.faąsr.n.MG... REGONJ^M.^1...PESEL TEL..&.U&ł.O&... FA,.. E-MAIL... Numer i data wydania decyzji PIS stwierdzającej spełnienie wymagań wynikającej z art. 63 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. Nr 171, póz. 1225) 2. Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: p. t...[u<^^ (imię i nazwisko, stanowisko) ' 3. Przedstawiciel zakładu/obiektu kontrolowanego: (imię i nazwisko, stanowisko) 4. Zakres przedmiotowy kontroli: (osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych) 5. Wyposażenie użyte podczas kontroli:
F/PK/HŻ/01/01 Data wydania; 2006-10-28 Strona 2 (4) II. 1. Opis stanu faktycznego*, (charakter działalności zakładu, liczba pracowników i inne informacje charakteryzujące zakład) II. 2. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z podaniem przepisów prawnych, które naruszono. l
F/PK/HŻ/01/01 Strona 3 (4) Integralną część protokołu stanowią następujące załączniki: Meu* / "V odosm l <; III. Ustalenia pokontrolne l. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt. zał. nr...,., ukarano.. grzywną w drodze mandatu karnego (nr mandatu karnego) irnie, nazwisko, stanowisko) w wysokości na podstawie TT (podstawa prawna) upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia.77. nr. ^ zł 2. Zgodnie z art. 10 kpa na wniosek strony, ustalono terminy usunięcia nieprawidłowości sanitarnotechnicznych; f.'. 3. W książce kontroli sanitarnej i książce kontroli dokonano wpisu oraz wydano doraźne zalecenia dotyczące usunięcia bieżących uchybień wymienionych w pkt. j O usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości kierownik / przedstawiciel zakładu _[ obiektu kontrolowanego jest obowiązany zawiadomić właściwego państwowego inspektora sanitarnego nie później niż w ciągu 3 dni od daty wyznaczonego terminu. 4. Uwagi i zastrzeżenia kierownika / przedstawiciela^ząkładu^ obiektu *. Pan (i) wnosi / niejynosi * uwag i zastrzeżeń do stwierdzonego stanu faktycznego: o
5. Uwagi osoby kontrolującej, s " 4(4 > o ff 6. Czas trwania kontroli: od... IŁ'. /L...do Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w... frr... jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i omówieniu został podpisany. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji. Poprawki i uzupełnienia do protokołu: r \ \ (podać: numer strony protokołu, załącznika, określenia lub wyrazy błędne i te, które je Szkoła Podstawowa z Oddziałami Integracyjnymi nr..n im. Henryka Sienkiewicza w Gliwicach, ul. Reymonta II el/fax 032 237 09 28 NIP 631-10-75^40 t zastępują) (podpis i pieczęć kontrolowanego) (podpis osoby kontrolującej) (poapisy świadków) 7 ^ IV. Potwierdzenie odbioru protokołu Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (- otrzymałe(-am) w dniu.. Szkoła Podstawowa z Oddziałami integracyjnymi nr 21 im He nr y ka Sienkiewicza w Gliwicach, ul. Reymonta 18a 2270928 WICEDYREKJTOR SZKOŁY (podpis i pieczę Właściciel /osoba upoważniona w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanufaktycznego, Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu/obiektu. «Niniejszy protokół nie może być bez zgody Państwowego... \.Q^&xf?.(r?$Q.... Inspektora Sanitarnego w....fe&t.wt.c C&v... powielany inaczej jak tylko w całości. Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sanitarnego: (data, podpis kierownika komórki organizacyjnej/ kierownika technicznego/ zastępcy) - zaznaczyć właściwe
PAŃSTWOWY PQWATOVA INSPEKTOR SANITARNY Pieczęć 'ieczęć pańsfaciwggpr państ&ąwgga ivf>pf:kj Ka iłiapękj&fa sanitarnego iły \~t \ I ij J J i j * * ^s - - Załącznik do protokołu kontroli sanitarnej Nr.T5Q..ł?P.t^.^! ZF/PK/HŻ/01/01/03 Strona l (2) dnia...jkr.qtr.zd.ll.: ARKUSZ OCENY STANU SANITARNEGO ZAKŁADU ŻYWIENIA ZBIOROWEGO & II. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO OBIEKTU: P - ocena pozytywna =1 pkt. \VP - stan uymaga poprawy = 0,5 pkt, N - ocena negatywna = O pkt. Wstawić znak w odpowiedniej kolumnie tabeli. W przypadku kiedy zagadnienie nie dotyczy zakładu - w kolumnie P wpisać ND" i liczyć jako l pkt. Lp. i. i. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. II. 24. 25. 26. 27. III. 28. 29. 30. IV. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Zakres kontroli P WP N STAN TECHNICZNY Decyzja PIS na prowadzenie działalności Usytuowanie zakładu Stan techniczny, czystość i przestrzeń robocza zaktadu Ochrona zakładu przed zewnętrznymi źródłami zanieczyszczeń Ochrona zakładu przed szkodnikami Kanalizacja zakładu Umvwalki do nwcia rak Ustępy Systemy wentylacyjne Oświetlenie pomieszczeń produkcyjnych i magazynowych Szatnie dla pracowników Rozplanowanie pomieszczeń (zanieczyszczenia krzyżowe) Podłogi Ściany Połączenia ścian i podłóg Sufity i zamocowane w górze elementy Okna i inne otwory Drzwi Powierzchnie wykorzystywane w procesie produkcji Urządzenia do czyszczenia i dezynfekcji sprzętu roboczego i wyposażenia Warunki do mvcia żywności Urządzenia, sprzęt i inne składniki wyposażenia, klórc stykają się z żywnością Przechowywanie i usuwanie odpadów ZAOPATRZENIE ZAKŁADU W WODĘ Jakość wody przeznaczonej do spożacia przez ludzi Woda technologiczna Lód stykający się z żywnością Para wodna stykająca się z żywnością PERSONEL ZAKŁADU Higiena osobista pracowników Odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej Stan zdrowia osób mających kontakl z żywnością. Orzeczenia lekarskie. HIGIENA PRODUKCJI Jakość surowców i składników Magazynowanie surowców i składników Ochrona przed zanieczyszczeniami wewnętrznymi Obecność szkodników Sposoby postępowania w celu zapewnienia skutecznej ochrony zakładu przed szkodnikami Ciągłość łańcucha chłodniczego artykułów łatwo psujących się Segregacja żywności Rozmnażanie żywności Magazynowanie i oznakowanie substancji niebezpiecznych lub niejadalnych Przechowywanie sprzętu i środków używanych do sprzątania, nwcia i dezynfekcji Opakowania przeznaczone do kontaktu z żywnością Pakowanie żywności Procesy technologiczne Wyposażenie kontrolno - sterujące urządzeń do obróbki cieplnej i metody kontrolowania skuteczności procesów obróbki cieplnej 2< xa V * < * & K" 2 xk V T K < r/r> r*b H(N ' y: < 2 x * g x // K ^
45. 46. 47. 48. V. 49. 50. 51. 52. VI. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Prawidłowość chłodzenia artykułów po obróbce cieplnej Zabezpieczenie przed wtórnym zanieczyszczeniem żywności po ogrzewaniu, a przed pakowaniem Pobieranie i przechowywanie próbek żywności w zakładach żywienia zbiorowego zamkniętego Mycie i dezynfekcja naczyń DYSTRYBUCJA Jakość żywności Znakowanie żywności Wydawanie potraw Transport żywności DOKUMENTACJA ZAKŁADU Opracowanie, wdrożenie i przestrzeganie instrukcji dobrej praktyki higienicznej; higieny osobistej i stanu zdrowia osób wykonujących prace w procesie produkcji i w obrocie żywnością, procesów mycia i dezynfekcji, zaopatrzenia w wodę, usuwania odpadów i ścieków, kontroli zabezpieczenia przed szkodnikami, kwalifikacji i szkoleń pracowników, konserwacji maszyn i urządzeń; Opracowanie, wdrożenie i utrzymanie systemu HACCP: identyfikacja i ocena zagrożeń jakości zdrowotnej oraz ryzyka ich wystąpienia, a także ustalenie środków kontroli i metod przeciwdziałania tym zagrożeniom, określenie krytycznych punktów kontroli w celu wyeliminowania lub zminimalizowania występowania zagrożeń, ustalenie dla każdego krytycznego punktu kontroli wymagań (parametrów), jakie powinien spełniać i określenie granic tolerancji (limitów krytycznych), ustalenie i wprowadzenie systemu monitorowania krytycznych punktów kontroli, ustalenie działań korygujących, jeżeli punkt krytyczny nie spełnia wymagań, ustalenie procedur weryfikacji w celu potwierdzenia, że system HACCP jest skuteczny i zgodny z planem, opracowanie dokumentacji systemu HACCP dotyczącej etapów jego wprowadzania, ustalenie sposobu rejestrowania i przechowywania danych oraz archiwizowania dokumentacji systemu. Opracowanie, wdrożenie i stosowanie procedur zabezpieczenia i wycofywania z obrotu partii żywności ni eodpo wiadających wymaganiom jakości zdrowotnej Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji umożliwiającej zidentyfikowanie dostawcy składników i żywności Rejestracja przebiegu procesów produkcyjnych Przechowywanie dokumentów dotyczących przebiegu procesów produkcyjnych Przechowywanie dokumentu dotyczącego pierwszego dopuszczenia do obrotu partii żywności Prowadzenie książki kontroli sanitarnej Liczba punktów Ogólna liczba punktów - max. 60 pkt W tym liczba punktów wg haseł wytłuszczonych (max. 5 pkt) Ocena zakładu ZF/PK/HŻ/01/01/03 Strona 2 (2) x 7< A < K x " rib O 0 O 60 TOoJL^ 1 Kryteria oceny: - Zakład żywienia zbiorowego -zgodny z wymaganiami: w zakresie haseł wytłuszczonych uzyskał oceny P lub WP. Minimalna liczba punktów (70% liczby maksymalnej) = 42. - Zakład żywienia zbiorowego - niezgodny z wymaganiami: w zakresie haseł wytłuszczonych wystąpiły oceny N. Liczba punktów poniżej 42. III. STWIERDZONE NIEPRAWIDŁOWOŚCI ZOSTAŁY UJĘTE W PROTOKÓLE KONTROLI SANITARNEJ NR CT. Z DNIA ~ IV. UWAGI I ZASTRZEŻENIA KONTROLOWANEGO DO NINIEJSZEJ OCENY: WICEDYREKTOR SZKOŁY (podpis osoby kontrolującej)