Kurczliwość. Układ współczulny

CIŚNIENIE KRWI = RZUT SERCA X OBWODOWY OPÓR NACZYNIOWY Obciążenie wstępne Kurczliwość Układ współczulny Skurcz czynnościowy Układ RAA

WZROST RZUTU SERCA ZWIĘKSZENIE OBWODOWEGO PRZEPŁYWU KRWI WYMYWANIE PRODUKTÓW PRZEMIANY MATERII + ZWIĘKSZONA PODAŻ TLENU DO TKANEK WZROST OPORU NACZYNIOWEGO ZMNIEJSZONY POWRÓT ŻYLNY ZMNIEJSZENIE RZUTU SERCA

ZMIANA OPORU NACZYNIOWEGO PRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ NEREK WZROST OPORU NACZYN. SPADEK OPORU NACZYN. WZROST CISNIENIA KRWI SPADEK CISNIENIA KRWI WZROST DIUREZY ZMNIEJSZENIE DIUREZY SPADEK OBJETOSCI KRWI WZROST OBJETOSCI KRWI SPADEK RZUTU SERCA WZROST RZUTU SERCA POWRÓT CIŚNIENIA TEĘTNICZEGO DO WARTOŚCI WYJŚCIOWEJ

CIŚNIENIE KRWI NERKOWE WYDALANIE NA + i H2O

REGULACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO 1. MECHANIZMY OSTRE - efekt natychmiastowy, - mało dokładne, - adaptacja: godziny-dni 2. MECHANIZMY PRZEWLEKŁE - efekt precyzyjny, - działanie trwałe

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE CIŚNIENIE KRWI Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg] [mm Hg] Prawidłowe <120 <80 120 139 80-89 Nadciśnienie I o 140-159 90-99 Nadciśnienie II o >160 >100

PATOFIZJOLOGICZNE MECHANIZMY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I. MECHANIZM HIPERWOLEMICZNY Pierwotną zmianą jest hiperwolemia, która pośrednio doprowadza do wzrostu oporu naczyniowego II. MECHANIZM WAZOKONSTRYKCYJNY Pierwotną zmianą jest wzrost oporu naczyniowego, a nadciśnienie jest utrzymywane przez równoczesną hiperwolemię

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE MECHANIZM HIPERWOLEMICZNY

INHIBITORY Na + -K + -ATPazy RETENCJA SODU Endogenne inhibitory Na + -K + -ATPazy Hamowanie Na + -K + -ATPazy w kanalikach nerkowych Wzrost wydalania Na + w moczu Hamowanie Na + -K + -ATPazy w innych komórkach Wzrost Ca ++ w cytoplaźmie Skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych Wzrost wydzielania katecholamin z kolby presynaptycznej Wzrost syntezy endotelin w śródbłonku

RETENCJA SODU ENDOGENNE GLIKOZYDY 2K+ ATP (-) - Rdzeń nadnerczy - Podwzgórze - Niedotleniony mięsień sercowy 3 Na+ Na+ Ca++ Ca++ Na+ (-)

NO Upośledzona funkcja nerek Wzrost oporu naczyń nerkowych Predyspozycja genetyczna Hiperinsulinemia UPOŚLEDZONA NATRIUREZA Nadmiar mineralokortyjoidów RETENCJA NA/H2O WZROST PZK/KREW WZROST RZUTU SERCA WZROST OPORU NACZYNIOWEGO NADCISNIENIE TĘTNICZE

CHLOREK SODU W NADCIŚNIENIU NaCl determinuje objętość przestrzeni zewnątrzkomórkowej Wzrost podaży NaCl w diecie o 10 mmol, powoduje: - wzrost ciśnienia skurczowego o 0.9 1.1 mm Hg - wzrost ciśnienia rozkurczowego o 0.5 0.7 mm Hg Podaż NaCl <60 mmol/dobę zmniejsza ryzyko nadciśnienia 1. Pula podstawowa NaCl (zależna od mineralokortykoidów) 2. Pula dodatkowa NaCl mobilna zależna od podaży NaCl zależna od nerkowego wydalania NaCl półokres trwania NaCl w organizmie: - młodzi osobnicy: 18 godzin - dorośli osobnicy: 23 godziny - osoby w wieku podeszłym: 31 godzin

CHLOREK SODU W NADCIŚNIENIU Około 50-60% osób z nadciśnieniem jest wrażliwych na NaCl 1. Podwyższona pula podstawowa NaCl zależna od nadmiernej retencji NaCl w nerkach nadmiar mineralokortykoidów zmniejszenie podaży NaCl nie wpływa istotnie na ciśnienie 2. Podwyższona pula dodatkowa NaCl zależna od upośledzonego wydalania NaCl przez nerki ograniczenie podaży NaCl powoduje zmniejszenie PZK => następuje obniżenie ciśnienia krwi

SÓD & POTAS - DIETA Na+ [ mmoll] K+ [mmol] Dwa plastry szynki 32.0 4.0 Kubek rosołu z makaronem (w puszce) 48.0 1.4 Pomarańcza 0.0 6.0 Kubek gotowanego groszku 0.3 9.8 Dieta naturalna 20-40/dobę >150/dobę Zachodnia cywilizacja 100 400/dobę 30-70/dobę dieta naturalna stosunek K + /Na + >3 => Nadciśnienie < 1% Zachodnia cywilizacja stosunek K + /Na + <0.4 => Nadciśnienie - 30% 12-15% of Na+ pochodzi z naturalnej żywności; około 80% powstaje podczas przetwarzania żywności

Dieta niskopotasowa + Ograniczona zdolność nerek do oszczędzania K + Zmniejszona ilość K + w komórkach Niedobór K + w komórkach jest korygowany przez napływ Na + Podwyższony wewnątrzkomórkowy poziom Na + Upośledzona aktywność antyportu Na + /Ca ++ Wzrost wewnątrzkomórkowego Ca ++ Skurcz mięśni gładkich ściany naczyniowej

POTAS W NADCIŚNIENIU PODAŻ POTASU W DIECIE: Zachodnia cywilizacja : 20-80 mmol/dobę Dieta naturalna : 150 300 mmol/dobę Protekcyjne działanie potasu w nadciśnieniu tętniczym 1. Wzrost K+ w PZK => aktywacja Na-K-ATPazy => obniżenie Ca++ w cytoplaźmie => wazodylatacja 2. Wzrost K+ hamuje resorbcję Na+ w kanaliku proksymalnym=> wzrost Na+ na poziomie plamki gęstej => hamowanie wydzielania reniny 3. Wzrost K+ hamuje powstawanie zmian miażdżycowych: - hamowanie agregacji płytek krwi - hamowanie generacji wolnych rodników w komórkach śródbłonka i makrofagach - hamowanie proliferacji komórek mięsni gładkich ściany naczyniowej

SÓD & POTAS ZALECENIA DIETETYCZNE OGÓLNE: zmniejszenie podaży Na + suplementacja K + Podaż Na + = 65 mmol/dobę u 50-latków lub młodszych Podaż Na + = 55 mmol/dobę w wieku pomiędzy 50 i 70 rokiem życia Podaż Na + = 50 mmol/dobę powyżej 70 roku życia Podaż K + powyżej 120 mmol/dobę Stosunek K + /Na + w diecie zmieniony z 0.1-0.2 do około 2.0

PATOFIZJOLOGICZNE MECHANIZMY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I. MECHANIZM HIPERWOLEMICZNY Pierwotną zmianą jest hiperwolemia, która pośrednio doprowadza do wzrostu oporu naczyniowego II. MECHANIZM WAZOKONSTRYKCYJNY Pierwotną zmianą jest wzrost oporu naczyniowego, a nadciśnienie jest utrzymywane przez równoczesną hiperwolemię

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE MECHANIZM WAZOKONSTRYKCYJNY

NADCIŚNIENIE W ZWĘŻENIU TĘTNICY NERKOWEJ hiperplazja mięśniowo-włóknista lub miażdżyca wzrost aktywności układu RAA wzrost oporu naczyniowego reabsorpcja NaCl & wody w zdrowej nerce oraz w nerce ze zwężoną tętnicą nerkową nadciśnienie spowodowane wazokonstrykcją i hiperwolemią

KLINICZNE TYPY NADCIŚNIENIA A. NADCIŚNIENIE SAMOISTNE B. NADCIŚNIENIE WTÓRNE NADCIŚNIENIE SAMOISTNE 1. Zmiany w układzie nerwowym zwiększona impulsacja współczulna nadmierna reakcja OUN na stymulację (stres) 2. Zmiany w naczyniach krwionośnych zaburzenia stosunku NO/endoteliny nadwrażliwość na katecholaminy zmiany aktywności kanałow jonowych 3. Zmiany w nerkach nadmierna resorbcja NaCl/H 2 O

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 1. NIEWYDOLNOŚĆ NEREK Mechanizm hyperwolemiczny retencja NaCl Mechanizm wazokonstrykcyjny - ouabaina 2. ZWĘŻENIE NACZYŃ NERKOWYCH mechanizm wazokonstrykcyjny Angiotensyna II mechanizm hiperwolemiczny retencja NaCl 3. KOARKTACJA AORTY mechanizm wazokonstrykcyjny Angiotensyna II mechanizm hiperwolemiczny retencja NaCl

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 4. GUZ CHROMOCHŁONNY NADNERCZA (+) inotropowe i (+)chronotropowe działanie na serce => wzrost rzutu serca skurcz dużych żył => wzrost powrotu żylnego => wzrost rzutu serca stymulacja wydzielania reniny + stymulacja resorpcji Na w nerkach => wzrost PZK pobudzenie układu RAA + bezpośrednie działanie kurczące na naczynia => wzrost ciśnienia krwi

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 5. PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM retencja NaCl => hiperwolemia uwalnianie substancji ouabaino-podobnych 6.NADMIAR GLUKOKORTYKOIDÓW działanie podobne do mineralokortykoidów stymulacja produkcji angiotensynogenu w wątrobie uwrażliwienie układu sercowo-naczyniowego na katecholaminy

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 7. NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC Parathormon jest blokerem kanału wapniowego w naczyniach tętniczych => wazodylatacja PTH powoduje wzrost poziomu Ca++ w osoczu => wazokonstrykcja PTH działa jako jonofor wapniowy w mięśniu sercowym - (+) działanie chronotropowe - (+) działanie inotropowe - przerost mięśnia sercowego PTH stymuluje syntezę reniny => Angiotensyna II PTH nasila działanie aldosteronu

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 8. NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY metaboliczne zmniejszenie oporu naczyniowego => obniżenie ciśnienia krwi, głównie rozkurczowe zwiększenie wrażliwości układu sercowo-naczyniowego na katecholaminy stymulacja układu współczulnego - wzrost produkcji reniny => angiotensyna II - wazokonstrykcyjne i hiperwolemiczne działanie układu współczulnego stymulacja produkcji angiotensynogenu w wątrobie przerost mięśnia sercowego

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 9. NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY metaboliczne zwiększenie oporu naczyniowego hamowanie produkcji Przedsionkowego Czynnika Natruretycznego => hiperwolemia stymulacja produkcji ADH - hiperwolemia - wzrost oporu naczyniowego

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 10. HIPERINSULINIZM stymulacja resorpcji Na+ w kanaliku proksymalnym=> hiperwolemia stymulacja antyportu Na+/H+ w mięśniach gładkich naczyń: - wzrost ilości Na+ w cytoplaźmie - utrudniony wypływ Ca++ - skurcz mięsni gładkich stymulacja proliferacji i hipertrofii komórek mięsni gładkich=> wzrost oporu naczyniowego

WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 10. CUKRZYCA hiperinsulinizm wynikający z terapii mikro- i makroangiopatia => uszkodzenie nerek => retencja NaCl => hiperwolemia hiperglikemia => obniżenie mio-inozytolu w komórkach: - zmniejszenie aktywność Na/K-ATPazy - wzrost ilości Na+ w komórkach - wzrost ilości Ca++ w komórkach - wzrost oporu naczyniowego brak insuliny => zmniejszenie aktywności Na/K-ATPazy upośledzenie produkcji Przedsionkowego Czynnika Natriuretycznego

OTYŁOŚĆ NADCIŚNIENIE TĘTNICZE ADIPOCYTY 1. Zwiększenie objętości tkanki tłuszczowej Wzrost ilości naczyń krwionosnych wzrost objętości krwi 2. Leptyna Wzrost aktywności układu współczulnego Wzrost ciśnienia tętniczego Wzrost resorpcji Na + w nerkach => hiperwolemia 3. Adipokininy powodujące insulinooporność Hiperinsulinemia Wzrost resorpcji Na + w nerkach => hiperwolemia Zmiany w nerkach o charakterze nefropatii cukrzycowej 4. Angiotensynogen => Angiotensyna II 5. Obniżenie poziomu adiponektyny

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE - OTYŁOŚĆ

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE ZMIANY NARZĄDOWE 1. SERCE Wzrost obciążenia następczego => przerost dośrodkowy lewej komory Hipertrofia komory => zmniejszenie podatności => niewydolność rozkurczowa Hipertrofia mięśnia sercowego => zmniejszenie stosunku unaczynienie serca/masa serca Przyspieszenie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE ZMIANY NARZĄDOWE 2. NACZYNIA TĘTNICZE Przerost odśrodkowy ściany dużych tętnic => nasilenie zmian miażdżycowych Przerost dośrodkowy średnich i małych tętnic => zaburzenia autoregulacji przepływu krwi Zmniejszenie sieci naczyń włosowatych 3. KRĄŻENIE MÓZGOWE przesunięcie zakresu autoregulacji przepływu krwi (60-150mm Hg) w kierunku wyższych wartości lepsza tolerancja wysokiego ciśnienia krwi gorsza tolerancja niskiego ciśnienia krwi

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE- ANGIOPATIA

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE ZMIANY NARZĄDOWE 4. MIAŻDŻYCA wzrost podatności komórek mięśni gładkich na czynniki wzrostowe zwiększona ekspresja mrna dla TGFβ w ścianie dużych tętnic => wzrost produkcji matriks pozakomórkowej wzrost ekspresji endoteliny w środbłonku zmniejszenie produkcji NO

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE - POLSKA

Częstość nadciśnienia w zależności od wieku i płci 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 30 40 50 60 70 >70 W I E K Kobiety Mężczyźni