Zasady konturowania w radioterapii raka płuca Lucyna Kępka 06.10.2017 90C.PL/3R
Standardy planowania Aktualnym standardem w RT raka płuca jest 3D-CRT (trójwymiarowa konformalna RT) oraz IMRT w oparciu o IGRT oraz planowanie 4D i z wykorzystaniem PET- CT Nowy kierunek: RT adaptacyjna
Planowanie radioterapii: 3D-CRT Zasady opisane w Raporcie ICRU 50 (1993), a następnie ICRU 62 (1999) Specyfikacja dawki w punkcie referencyjnym ICRU Podstawowe pojęcia: objętości tarczowe - GTV, CTV i PTV; ICRU 62 (1999) wprowadził pojęcie ITV Internal Target Volume i Internal Margin, tj. IMRT Zasady opisane w Raporcie ICRU 83 (2010) Specyfikacja dawki wolumetryczna: D 98% (nearminimum), D 2% (nearmaximum), D 50% (mediana, dawka średnia; odpowiada punktowi ref. w 3D); w przypadku płuca dawka śr. może być przepisywana na CTV PRV (planning organ at risk volume) dla organów seryjnych
Objętości tarczowe GTV: Gross Tumor Volume makroskopowa objętość nowotworu (guz pierwotny, patologiczne ww. chł, wyjątkowo przerzuty odległe) CTV: Clinical Target Volume Kliniczna Objętość Tarczowa; obszar choroby subklinicznej wokół guza, albo obszar, w którym ryzyko występowania mikroprzerzutów jest klinicznie istotne; czasem dodatkowo elektywny CTV (np. CTV1, CTV2) bez łączności z guzem Najważniejsza objętość, w której ocenia się rozkład dawki: PTV: Planning Target Volume Planowana Objętość Tarczowa: obszar CTV z marginesem na ruchy narządów i guza (Internal Margins - IM) oraz błędy ułożenia (oraz planowania) (Set-up margins - SM)
Specyfika definiowania objętości tarczowych w RT raka płuca W planowaniu 4D na etapie definiowania GTV powstaje ITV (Internal Target Volume) Również w przypadku planowania w oparciu o PET-CT (bez 4D) w definiowaniu GTV uwzględniany ruch oddechowy (Internal Margin na etapie definiowania GTV)
GTV: na podstawie PET-CT 1. PET-CT: wykonane dla celów diagnostycznych w innej pozycji niż pozycja leczenia 2. PET-CT: wykonane w pozycji leczenia na swobodnym oddechu ( acquired in the treatment position without respiration compensation ) 3. 4D-PET-CT: wykonane w pozycji leczenia w korelacji z oddechem
GTV: na podstawie PET-CT 1. PET-CT diagnostyczne ( not acquired in the treatment position ): PET-CT używane tylko do identyfikacji tkanek patologicznych ( PET should be used only for identifying tissues which contain tumor ). Guz konturowany na TK ( Edges of GTV contoured on CT set ) Moja propozycja: robić fuzję na guz/śródpiersie celem oceny ruchów oddechowych, ale kontury zaznaczane na CT (poprawka na nieadekwatną fuzję i progresję guza).
GTV: na podstawie PET-CT 2. PET-CT do planowania na swobodnym oddechu ( acquired in the treatment position without respiration compensation ): PET wykonywany na swobodnym oddechu, obrazy są zamazane przez ruch oddechowy i pozwalają na wyznaczenie respiratory expanded regtv (GTV zawiera już IM)
GTV: na podstawie PET-CT 2. PET-CT do planowania na swobodnym oddechu ( acquired in the treatment position without respiration compensation ): W przypadku planowania 4D-CT; fuzji dokonujemy na Serii Average (AIP: Average Intensity Projection), służącej do planowania i dokonujemy porównania pomiędzy ITV z 4D, a regtv z 3D-PET-CT
GTV: na podstawie PET-CT 3. 4D-PET-CT wykonywany w pozycji leczenia z uwzględnieniem ruchu oddechowego GTV konturowany na na fuzji 4D-PET-CT z 4D- CT
CTV, PTV: na podstawie PET-CT bez planowania 4D CTV: regtv + 5 mm (z poprawką na sąsiedztwo naturalnych barier) Tak utworzone CTV tj. I-CTV PTV = I-CTV + 5-7 (long) mm (błąd ułożenia, błędy dozymetrii/konturowania, ruchomość rezydualna) Re-GTV I-CTV PTV
Planowanie 4D TK wykonywana z markerem i kamerą rejestrującą ruch oddechowy (ocena toru oddechowego przed badaniem): zalecana obecność lekarza Każdy pozycja stołu badania obejmuje czas równy, co najmniej długości fazy oddechowej Następnie wyodrębnienie z całości badania 10 serii odpowiadających odpowiednim fazom cyklu oddechowego
Planowanie 4D
Planowanie 4D Serie 10 faz MIP Maximum Intensity Projection MiniIP AIP - Average Intensity Projection Underberg, IJROBP 2005 Do konturowania ITV! Do planowania!
Planowanie 4D GTV definiowane na MIP (Maximum Intensity Projection) i sprawdzany na serii z każdej fazy oddechowej, następnie kopiowany do zrekonstruowanej serii AIP (Average Intensity Projection) i tak powstaje ITV. MIP: zrekonstruowana seria na TK; dla każdego voxela wybierana jest najwyższa wartość gęstości, jaka została zebrana podczas ruchu oddechowego (jeśli guz choć raz przebywał w cyklu oddechowym w danym Voxelu, to jest zarejestrowany), GTV na MIP zwykle odpowiada ITV, ale konieczność sprawdzenia MIP nie nadaje się do planowania, bo ma zafałszowane przez rekonstrukcję jednostki Hounsfield a (HU) Seria Average ma uśrednione HU, stąd ta seria służy do planowania RT
Planowanie 4D: pułapki Konieczna ocena amplitudy oraz regularności toru oddechowego CBCT to obraz 3-wymiarowy, zniekształca obraz Większa amplituda oraz mniejsza regularność, większy margines jest konieczny Clements, Med. Phys 2013
GTV Zależność od: Metod obrazowania Intencji leczenia Różnice w definiowaniu obszaru (w piśmiennictwie :12% - 60%) zmniejszają się wraz z: - Wprowadzaniem, respektowaniem protokołów leczenia, kształceniem - Rozwojem metod obrazowania (Steenbakkers, IJROBP 2006); POD WARUNKIEM DOBREJ ZNAJOMOŚCI TYCH METOD, W POCZATKOWYM OKRESIE EFEKT MOŻE BYĆ ODWROTNY!
GTV: GUZ Zdefiniowanie okna: dla guzów obwodowych: 1600; -600; dla śródpiersia: 400; 20 (De Ruysscher, R&O 2017) Kontrast: w przypadku konieczności odróżnienia guza od naczyń wnęki jest przydatny Guz niewidoczny w badaniach radiologicznych: radiologically occult (czułość i swoistość PET-CT 75-85%) (Pasic, 2005): moja rekomendacja: konturowanie CTV.
GTV: WĘZŁY W TK: patologia 1,0 cm w krótkiej osi. PET-CT: wyższa czułość od TK: czułość/swoistość PET 0,74 / 0,85 porównując do 0,51 /0,85 w CT (Silvestri, 2007) W przypadku III st. zaawansowania czułość PET jeszcze niższa: ok. 60% (Videtic, 2008).
GTV: WĘZŁY Prawdopodobieństwo zajęcia przez nowotwór: ww. chł. PET(-) 1-1,5 cm; 5%, dla ww. chł, PET(-) >1,5 cm: 21% (De Langen, 2006) Moja rekomendacja: GTV węzłowy: wszystkie ww. chł >1,5cm, niezależnie od wychwytu w PET + wychwytujące znacznik
GTV: Rola PET-CT Wyższa wartość predykcyjna od TK w ocenie ww. chłonnych śródpiersia Wartość w odróżnianiu guza od niedodmy (Nestle, R&O 2006) Zmiany intencji leczenia (śr. 22%) i obszaru napromieniania (śr. 43%) przypadków (Hallqvist, RO 2017)
GTV: Rola PET-CT Zmiana intencji leczenia po wykonaniu PET-CT
GTV: Rola PET-CT Zmiana obszaru napromieniania po wykonaniu PET-CT
Wg Devic, IJROBP 2010
GTV: Rola PET-CT Sposoby konturowania z zastosowaniem PET-CT 1. QVM (Qualitative Visual Method); jakościowa metoda oceny wzrokowej: rekomendowana przez EORTC (2011); ma swoich przeciwników 2. Metoda progów: 40%, 41%, 42%; rekomendowana przez EANM 3. Metoda arbitralnego SUV: 2,5 4. Metoda adaptacyjna (funkcja liniowa SUV); Gradient- based method (Louvain): brak szerszej walidacji, jak dotychczas.
GTV: po CHT indukcyjnej Brak badań prospektywnych Kanadyjskie badanie ankietowe wśród lekarzy: 42% lekarzy leczy obszary po CHT; różnice nawet wśród lekarzy z tych samych ośrodków (Tai, 2004)
GTV: po CHT indukcyjnej W przypadku regresji guza po CHT: wszystkie badania prospektywne z wyjątkiem 1ego (CHARTWEL) zalecały leczenie objętości sprzed CHT Stacje węzłowe zawierające patologiczne ww. chł. przed CHT włączane do obszaru napromieniania PET-CT po CHT niediagnostyczny
GTV: po CHT indukcyjnej Wskazana fuzja z obrazami sprzed CHT i następnie decyzja o włączeniu do obszaru napromieniania, Lagerwaard i wsp. Lung Cancer 2002
CTV Wokół guza w obrębie miąższu płuca W obrębie oskrzela (śluzówka, podśluzówkowo, śródściennie) Wokół patologicznych węzłów chłonnych ENI
CTV: margines wokół guza w płucu Najobszerniejsza literatura; Giraud (2000): 8 mm adenoca; 6 mm r.płaskonabłonkowy (margines 5 mm pokrywa 91% r.płaskonabł., 80% adenoca) Grills (2007): 9 mm (przy oknie płucnym dla GTV) dla adenoca Van Loon (2010): 26 mm (!), aby pokryć marginesy w 90%; połowa przypadków nie miała mikroskopowego nacieku wokół guza w ogóle Rekomendacje EORTC (2017): 5 mm z poprawką na rozmiar zmiany, obrazowanie, histologię.
CTV: margines w obrębie oskrzela Dane z zakresu chirurgii i brachyterapii: brak zainteresowania w teleradioterapii 1,5 2,0 cm w chirurgii; ok. 1 cm w brachyterapii HDR 30% centralnych guzów ma mikroskopowy proksymalny naciek: średnia długość 10 mm (Kara, 2001) Moja rekomendacja: w przypadku guzów centralnych zadbać o włączenie do CTV proksymalnie 1 cm drogi oddechowej
CTV: margines wokół patologicznych węzłów chłonnych Yuan (2007): ww. chł: 11-20 mm - 3 mm; 21-30 mm mikroskopowe nacieki do 12 mm: ww. chł > 30 mm nie były włączone do badania Możliwość podejścia do tego zagadnienia: konturowanie całych stacji węzłowych: (de Ruysscher 2008; Kępka 2009) Rekomendacje EORTC (2017): 5 mm z uwzględnienie, barier anatomicznych
ENI Wg rekomendacji EORTC (2017): ENI NIE POWINNO BYĆ STOSOWANE Radioterapia pooperacyjna dla pn2 formą ENI W Zakładzie RT WIM: ENI ma zastosowanie u pacjentów w III st. zaawansowania, którzy: nie mają badania PET-CT; większe zaawansowanie węzłowe (>2 ww. chł. patolog., lub 1 o śr. >3cm) odpowiednia rezerwa oddechowa
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk Atlas Michigan (Chapet, IJROBP 2005) Walidacja Atlasu: (Kepka, R&O 2007, IJROBP 2009)
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk Klasyfikacja ww. chł. dla nowej 7ej klasyfikacji TNM (IASCL, 2009): zmiany w granicach ww. chł. Atlas Michigan TNM 7 ed. 2009
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk Klasyfikacja ww. chł. dla nowej 7ej ed. klasyfikacji TNM (IASCL, 2009): zmiany w granicach ww. chł. (Zielony Atlas Michigan; Czerwony TNM 7ed.)
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC)
Nowe granice LNS w TK w stos. do Atlasu Michigan Itazawa, 2017 Itazawa, 2017
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013 Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013 Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013 Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013 Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013
CTV: granice stacji węzłowych śródpiersia i wnęk TNM 7e wydanie (IASLC) Lynch, 2013
Różnice między Atlasem Lynch a (2013) i Japońskim (2017) Rozróżnienie naczyniowej składowej 10L; LNS 7 i 8 mają różne granice LNS 5: inna granica dolna Itazawa, 2017
Itazawa, 2017 Chapet, 2005 Lynch, 2013 Itazawa, 2017
Atlasy konturowania ww. chłonnych Mają służyć do pomocy radioterapeucie W Atlasach IASLC lepszy opis ww. chł. wnęki Pozostałe stacje węzłowe: wybór rekomendacji uzależniony od intencji leczenia i ryzyka toksyczności Konsensus zakładowy w protokole powinien być określony
Radioterapia pooperacyjna Stosowana w: pn2 R1 Definicja niedoszczętnej resekcji incomplete resection consensus IASLC 2005 (Rami-Porta R, i wsp. Lung Cancer 2005;49:25-33) Obecność guza w marginesie (oskrzelowy, naczyniowe, okołooskrzelowe, obwodowe) chirurgicznym, Przekraczanie torebki ww. chł. usuniętych osobno (N2) lub w marginesie (N1), Obecność komórek raka w płynie pobranym z opłucnej lub osierdzia, Ww. chł. (+) nieusunięte przez chirurga (R2, jeśli jest to oparte na raporcie chirurgicznym)
Radioterapia pooperacyjna
Radioterapia pooperacyjna Obszar napromieniania w badaniu polskim CTV: zawsze! wszystkie zajęte w badaniu patololog. ww. chł., kikut oskrzela, wnęka po stronie guza, LNS7 i LNS4; + 3A do górnej krawędzi łuku aorty; wszystkie pomiędzy LNS zajętymi przez nowotwór Dla lewej strony: dodatkowo LNS5 Definicja LNS zgodnie z wytycznymi Uniwersytetu Michigan (Chapet, IJROBP, 2005) rekomendowana w trakcie; badanie rozpoczęto w 2003 roku PTV: +1 cm do CTV Kepka, R&O, 2011
Radioterapia pooperacyjna Obszar napromieniania w badaniu polskim Kepka/Bujko, R&O, 2011
Radioterapia pooperacyjna Obszar napromieniania w badaniu LungART CTV: zawsze! wszystkie zajęte w badaniu patolog. ww. chł., kikut oskrzela, wnęka po stronie guza, opłucna śródpiersia przylegająca do usuniętego guza LNS7 i LNS4; + 1 stacja węzłowa powyżej i poniżej zajętej LNS + wszystkie pomiędzy 2 zajętymi Dla lewej strony: dodatkowo LNS5 i LNS6 Definicja LNS zgodnie z wytycznymi Uniwersytetu Michigan (Chapet, IJROBP, 2005) PTV: 0.5 cm w płaszczyźnie poprzecznej i 1 cm w podłużnej (ewent. modyfikacje, jeśli planowanie 4D) Spoelstra, IJROBP, 2010
Radioterapia pooperacyjna Różnice w konturowaniu wśród ekspertów w badaniu LungART; Spoelstra, IJROBP, 2010
Radioterapia pooperacyjna Rekomendacje EORTC (2017): Kikut oskrzela, zajęte stacje ww. chł, wnęka po stronie guza, LNS 4 (obustronnie) i LNS 7; Moja rekomendacja: dodać do tego LNS 5 dla strony lewej i stacje między zajętymi ww.chł, +/1 powyżej zajętych ww.chł.+ uwzględnić lożę po guzie (miejsce styku guza ze śródpiersiem sprzed operacji)
Radioterapia pooperacyjna R1 (oskrzelowy, naczyniowy) R1N0 (N1?) Brak wskazań do ENI, napromienianie na obszar braku radykalizmu Wskazania do ENI nie są całkowicie nieuzasadnione, przynajmniej na obszar wokół wnęki i dolnych przytchawiczych; R1 zwiększone ryzyko przerzutów do ww.chł. (Kara, 2002) W materiale COI: zwiększone ryzyko wznowy regionalnej u chorych z pn0/1r1 leczonych z pominięciem ENI w porównaniu z chorymi pn0/1r1 napromienianymi elektywnie (Olszyna/Socha, Lung Cancer, 2013) W przypadku R1 i resekcji niepewnej; bez wykonania PET- CT przed operacją zastosuj ENI
PTV: ITV + margines na błędy ułożenia Marginesy się nie sumują; Sonke & Belderbos (Sem Radiat Oncol, 2010)
Dziękuję za uwagę