Szostak Probl Hig L i Epidemiol wsp. Czynnościowe 2013, 94(1): dolegliwości 103-110 bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 3.... 103 Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 3. Mobilizacje uciskowe jako narzędzie badawcze i lecznicze w czynnościowych dolegliwościach bólowych kręgosłupa piersiowego Functional pain ailments of spine as a serious problem of public health. Part 3. Compression mobilizations as a research and therapeutic tool in functional thoracic spine pain symptoms Leszek Szostak 1,2/, Jerzy T. Marcinkowski 2/ 1/ NZOZ MEDI-LAB w Świdnicy 2/ Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wprowadzenie. Praca przedstawia analizę wyników badania czynnościowych dolegliwości bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej, generujące objaw zwany potocznie bólem międzyłopatkowym. Cel. Odpowiedź na pytania badawcze: które struktury anatomiczne biorą udział w tych dolegliwościach oraz które z tych struktur mają największe znaczenie terapeutyczne? Materiał i metoda. Wyniki badania czynnościowych dolegliwości bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej. Analiza danych zestawionych w cztery grupy, uwzględniające 5 stopniową skalę bólu, struktury badane po lewej i po prawej stronie ciała oraz wyniki przed i po leczeniu. Wyniki. Do struktur, które biorą udział w przedmiotowych dolegliwościach, należą wszystkie badane struktury, zaś do tych, które mają największe znaczenie terapeutyczne, zaliczyć należy struktury o bardzo dużej aktywności bólowej: mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne oraz struktury o dużej aktywności bólowej: miesień czworoboczny, stawy międzywyrostkowe, stawy żebrowo-poprzeczne. Wnioski. W trakcie niespełna dwumiesięcznej terapii leczniczej każdego pacjenta metodami manualnymi uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego wszystkich pacjentów, przejawiającą się tym, że objawy zespołu bólowego kręgosłupa piersiowego w poszczególnych strukturach anatomicznych znacznie zmalały lub ustąpiły całkowicie. Introduction. The paper presents an analysis of the study results of functional thoracic spine pain in the middle part, generating a symptom commonly referred to as pain between the shoulder blades. Aim. To answer the research questions: which anatomic structures are involved in these symptoms, and which of these structures are the most important therapeutically? Material & Method. The analysis of the provided data was done in a four-group configuration, taking into account the 5-point scale pain test structures on the left and on the right side of the body, and the results before and after treatment. Results. All the examined structures are involved in these symptoms, and those most important therapeutically include structures with a very high pain activity: musculus splenius capitis, musculus rhomboideus major and minor; and high pain activity structures: musculus trapezius, facet joints, costotransverse joints. Conclusions. In the course of nearly two months of medical therapy for each patient the manual methods achieved a significant clinical improvement in all patients, manifested by the fact that the symptoms of thoracic spine pain in different anatomical structures decreased or disappeared completely. Key words: mobilization of tenderness, back pain, thoracic spine Słowa kluczowe: mobilizacja uciskowa, bóle kręgosłupa, kręgosłup piersiowy Probl Hig Epidemiol 2013, 94(1): 103-110 www.phie.pl Nadesłano: 28.12.2012 Zakwalifikowano do druku: 04.03.2013 Adres do korespondencji / Address for correspondence Mgr Leszek Szostak NZOZ MEDI-LAB ul. Wałbrzyska 8-4A, Świdnica tel. 601 850 826, e-mail: szoscio@interia.pl Wprowadzenie Praca przedstawia analizę wyników badania czynnościowych dolegliwości bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej, generujące objaw zwany potocznie bólem międzyłopatkowym. Dostępne piśmiennictwo nie traktuje bólu środkowego odcinka piersiowego jako objawu w autonomicznej jednostce chorobowej. Wynika to z faktu, że ból ten, jako samodzielny, bardzo rzadko występuje w praktyce klinicznej.
104 Probl Hig Epidemiol 2013, 94(1): 103-110 Cel pracy Odpowiedź na pytania badawcze: które struktury anatomiczne biorą udział w tych dolegliwościach oraz które z tych struktur mają największe znaczenie terapeutyczne? Materiał i metoda badawcza Materiał badawczy stanowiła grupa 50 chorych w wieku 50-60 lat, wśród których 68% to kobiety i 32% mężczyźni, będący w większości pracownikami umysłowymi (blisko 70% badanych) u których zdiagnozowano bóle w okolicy odcinka piersiowego kręgosłupa oraz stwierdzono bóle współistniejące w odcinku szyjnym (84%) i lędźwiowym (42%). Badaniami objęto osoby, u których po obiektywnych badaniach lekarskich zdiagnozowano ból w okolicy środkowego odcinka piersiowego (tzw. ból międzyłopatkowy ), oraz wykluczono potencjalne inne przyczyny generujące takie objawy. Badano czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej. Zebrane dane zestawiono w cztery grupy, uwzględniające 5-stopniową skalę bólu, struktury badane po lewej i po prawej stronie ciała oraz wyniki przed i po leczeniu. W karcie pacjenta (tab. I) w pozycji 2 pacjenci określali jakie dolegliwości odczuwają w chwili badania, zarówno przed jak i po leczeniu. Wyniki badań i ich omówienie Ból między łopatkami przed leczeniem występował u każdej z badanych osób. Po leczeniu liczba osób i skala tego bólu zmalała znacznie; lokalizacja bólu w innych miejscach została przedstawiona w tabeli II. Tabela II. Częstość występowania i lokalizacja bólu: a) przed leczeniem i b) po leczeniu (w %) Table II. Frequency and localization of pain: a) before treatment and b) after treatment (%) Odsetek badanych Lokalizacja bólu z dolegliwościami bólowymi przed leczeniem po leczeniu 1. między łopatkami 100 33 2. w okolicy łopatki 73 25 3. promieniujący do łopatki 69 32 4. promieniujący do szyi 65 31 5. z tyłu głowy 55 9 6. opasujące klatkę piersiową 20 3 7. rzutujące do klatki piersiowej 17 0 Badani pacjenci, mimo że dominującym u nich objawem był ból między łopatkami, zawsze łączyli ten objaw z bólami w innych częściach kręgosłupa (głównie z częścią szyjną) i ona stanowiła jednostkę chorobową, którą wcześniej zdiagnozowano i leczono. Tabela I. Karta pacjenta wyniki badania na początku i na końcu leczenia Table I. Patient s chart examination results at the beginning and the end of treatment I. PRZED ROZPOCZĘCIEM LECZENIA 1. Dane osobowe, wiadomości ogólne: Imię i nazwisko, Płeć, Wiek Zawód/czynności wykonywane: pracownik fizyczny, pracownik umysłowy Rozpoznanie: ból kręgosłupa w odcinku: szyjnym, piersiowym, lędźwiowym Co go bezpośrednio poprzedziło: uraz, statyczna pozycja, przeciążenie, przeziębienie, stres, inne Czy występowały takie lub podobne bóle wcześniej: tak, nie Jakie leczenie stosowano dotychczas: fizjoterapia, leczenie szpitalne, leki, leczenie sanatoryjne, inne 2. Wywiad, wiadomości szczegółowe: a) jakie dolegliwości odczuwa pacjent teraz; bóle: miedzyłopatkowe sin, pośr., dex opasujące klatkę piersiową w okolicy łopatki sin, dex promieniujące do barku sin, dex rzutujące do klatki piersiowej sin, pośr., dex promieniujące do szyi sin, pośr., dex z tyłu głowy sin, pośr.,dex inne: b) objawy występują: rano, przez dzień, wieczorem, w nocy c) co powoduje nasilenie objawów: siedzenie, chodzenie, stanie leżenie, wysiłek, stres, inne d) dolegliwości w innych odcinkach kręgosłupa: szyjny, lędźwiowy, inne 3. Badanie: a) test kontrolny: skłon w przód, skłon w tył, skłon w lewo, skłon w prawo, rotacja w lewo, rotacja w prawo b) wyniki palpacyjnego badania aktywności bólowej na poziomach: th3-, th4-, th5-, th6-, th7-, th8-, th9 i jej intensywności w skali: 1 - słaby, 2 - średni, 3 - silny, 4 - bardzo silny (na podstawie skali VAS: 1 3=1; 4 6=2; 7 8=3; 9 10=4) więzadło nadkolcowe: sin, dex więzadło międzykolcowe: sin, dex stawy międzywyrostkowe: sin, dex stawy żebrowo-poprzeczne: sin, dex miesień płatowaty głowy: sin, dex m. czworoboczny: sin, dex miesień biodrowo-żebrowy: sin, dex m. dźwigacz łopatki: sin, dex mm. równoległoboczne: sin, dex mm. stożka rotatorów: sin, dex m. piersiowy większy: sin, dex inne II. PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA 1. Wywiad, wiadomości szczegółowe: a) jakie dolegliwości odczuwa pacjent teraz; bóle: międzyłopatkowe sin, pośr., dex opasujące klatkę piersiową w okolicy łopatki sin, dex promieniujące do barku sin, dex rzutujące do klatki piersiowej sin, pośr., dex promieniujące do szyi sin, pośr., dex z tyłu głowy sin, pośr., dex inne b) objawy występują: rano, przez dzień wieczorem w nocy c) co powoduje nasilenie objawów: siedzenie, chodzenie, stanie leżenie, wysiłek, stres, inne d) dolegliwości w innych odcinkach kręgosłupa: szyjny, lędźwiowy, inne 2. Badanie: a) test kontrolny: skłon w przód, skłon w tył, skłon w lewo, skłon w prawo, rotacja w lewo, rotacja w prawo b) wyniki palpacyjnego badania aktywności bólowej na poziomach: th3-, th4-, th5-, th6-, th7-, th8-, th9 i jej intensywności w skali: 1 - słaby, 2 - średni, 3 - silny, 4 - bardzo silny (na podstawie skali VAS: 0 3=1; 4 6=2; 7 8=3; 9 10=4) więzadło nadkolcowe: sin, dex więzadło międzykolcowe: sin, dex stawy międzywyrostkowe: sin, dex stawy żebrowo-poprzeczne: sin, dex miesień płatowaty głowy: sin, dex m. czworoboczny: sin, dex miesień biodrowo-żebrowy: sin, dex m. dźwigacz łopatki: sin, dex mm. równoległoboczne: sin, dex mm. stożka rotatorów: sin, dex m. piersiowy większy: sin, dex inne 3. Uwagi
Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 3.... 105 Wielu autorów badających problematykę zespołów bólowych kręgosłupa piersiowego podkreśla, że bóle, a co za tym idzie dysfunkcje tego odcinka, dotyczą częściej kobiet. Rzeczywiście z dostępnych badań nad udziałem płci w bólach kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej wynika, że częściej dotyczą one kobiet niż mężczyzn [1]. Potwierdziło się to także w badaniach autorów u których większość chorych (68%) stanowiły kobiety. Kolejna zależność ma bezpośredni związek z charakterem wykonywanej pracy. W grupie badanej struktura typu: zawód/czynności wykonywane, układała się w obu grupach płci podobnie, to znaczy: osoby wykonujące pracę umysłową stanowiły większość (około 60%), pozostałe zaś pracowały fizyczne. Podział ten w obecnych czasach nie jest bardzo jednoznaczny, ale możemy przyjąć, że osoby wykonywające pracę umysłową, większość czasu spędzają w pozycji siedzącej. Pozycja taka podczas pracy, a często jest to osiem i więcej godzin dziennie, ma znaczący wpływ na przyjmowanie postawy ciała z pogłębioną kifozą piersiową oraz zniesioną lordozą szyjną i lędźwiową, zwaną potocznie plecami okrągłymi. Według różnych autorów pozycja siedząca, która prowokuje utrzymanie ciała przez wiele godzin w pozycji asymetrycznej, jest bardzo niekorzystna przy wszelkich dolegliwościach bólowych kręgosłupa [2]. Potwierdza się to także w badaniach własnych. Nieprawidłowa postawa ciała w czasie pracy i po pracy, wielokrotne powtarzanie niektórych ruchów z wykorzystaniem nadmiernej siły własnej i inne przeciążenia, długie pozostawanie w tej samej pozycji, urazy w tym wypadki komunikacyjne, stres w pracy i poza nią, oraz wiele innych przyczyn niewątpliwie wpływa na osłabienie oraz zmniejszenie wydolności układu narządu ruchu. W badanej grupie pacjentów najistotniejszą przyczyną powstawania dolegliwości bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej były przeciążenia. Potwierdzają to liczne badania różnych autorów. Przykładowo Szabuniewicz wprost określa patomechanizm schorzenia podkreślając nieumiejętność dźwigania ciężkich przedmiotów [3]. W badanej grupie proces przebiegał podobnie: długotrwała wadliwa postawa (tygodnie, miesiące, lata) osłabiała aparat mięśniowowięzadłowo-kostny i jednorazowe, znaczne przeciążenie wywoływało bolesny objaw, z którym to pacjent szukał pomocy u specjalisty. Ale nie tylko przeciążenie było tym decydującym impulsem. Z badań autorów wynika jednoznacznie, że także stres związany z wykonywanym zawodem, czy powstający w sytuacjach poza pracą, miał duży udział w generowaniu objawów. Udział tych i innych czynników będących przyczynami dolegliwości obrazuje rycina 1 w części 2 badań własnych [4]. W piśmiennictwie często jest komentowany aspekt długotrwałego i stopniowego powstawania choroby. Mimo, że na początku choroba ma często charakter utajony, to jej symptomy pojawiają się, ale nie są (oczywiście z wielu powodów) uwzględniane w szeroko rozumianej profilaktyce oraz leczeniu. Doprowadza to do powstania dolegliwości (stanów) przewlekłych, których leczenie to już długi proces terapeutyczny. Stanom tym zawsze towarzyszą wielorakie ograniczenia funkcjonalne narządu ruchu, oraz najważniejszy z problemów ból. Wielu autorów [5-8] podkreśla to w swoich publikacjach. Doświadczenia własne także wskazują na to, że u zdecydowanej większości badanych pacjentów ich dolegliwości mają charakter przewlekły. Doprowadzenie do stanu przewlekłego to przeplatanie się stanów zaostrzenia i remisji choroby. Okres ostrych dolegliwości wymusza na pacjencie stwarzanie warunków do usuwania objawów. W okresie tym szczególna pozycję zajmuje leczenie farmakologiczne. Jerzy Stodolny [7] podkreśla, że farmakologiczne środki przeciwbólowe są obecnie standardem leczenia ostrego zespołu bólowego. W pełni potwierdzają to wyniki badań własnych przedstawione na rycinie 2 w części 2 artykułu [4]. Pacjenci zapominają jednak, że można zażywać nawet duże dawki leku (po to aby opanować cierpienie i ból), ale w możliwie krótkim okresie czasu (należy także pamiętać, że w przywracaniu sprawności aparatu ruchowego środki farmakologiczne mają znikome znaczenie). W efekcie prowadzi to do nadużywania leków i to nie tylko w okresie ostrych dolegliwości, ale również w okresach gdy objawy są na tyle opanowane, że można kontynuować leczenie przy użyciu metod i środków poza farmakologicznych. Na takim etapie leczenia, na pierwszym miejscu wymienić należy metody fizjoterapeutyczne, gdzie obok fizykoterapii i masażu stosuje się wiele technik kinezyterapeutycznych [9]. Te ostatnie są jeszcze dodatkowo doskonałą bazą do stworzenia programu autoterapii. W badanej przez autorów grupie pacjentów, co prawda leczenie fizjoterapeutyczne zajmuje wysokie drugie miejsce po leczeniu farmakologicznym (ryc. 2 w części 2 artykułu [4]), ale najczęściej sprowadza się ono do jednorazowej serii zabiegów fizykalnych, które w okresie remisji nie są powtarzane, oraz niewielką ilością kinezyterapii i całkowitym brakiem autoterapii. Okres ten zaś powinien charakteryzować się podjęciem szeroko pojętej profilaktyki narządu ruchu. Mając powyższe na uwadze oraz do dyspozycji dane z wywiadu zapisane w karcie pacjenta w pozycjach 1 i 2 (tab. I), określające m.in. okolicę w której pacjent odczuwa ból, dokładnemu badaniu poddano konkretne struktury anatomiczne, które we wskazanych miejscach miały swoją lokalizację. Na plan pierwszy ze względu na częstość występowania oraz wysoką siłę bólu, wysunęły się trzy struktury, nazwane przez autorów strukturami o bardzo dużej aktywności
106 Probl Hig Epidemiol 2013, 94(1): 103-110 bólowej. Są to: więzadło nadkolcowe, miesień biodrowo-żebrowy i więzadło międzykolcowe. Struktury te, będące przed leczeniem bardzo bólowo aktywne, zarówno co do ilości osób u których były aktywne (blisko 100%), oraz siły bólu (w większości przypadków skala bólu oscylowała wokół 3 ból silny), po leczeniu znacznie zmniejszyły swoją aktywność. Szczegółowo pokazują to ryciny 3-5 w części 2 artykułu [4]. Kolejne struktury, które utworzyły grupę o bardzo zbliżonych danych uzyskanych w badaniach i nazwane strukturami o dużej aktywności bólowej, to: mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne. Struktury te, przed terapią, u większości badanych (około 80%) były aktywne i siła bólu była, podobnie jak w poprzedniej grupie, znaczna tzn. oscylowała wokół 2 ból średni i 3 ból silny. Po terapii liczba osób odczuwających ból znacznie się zmniejszyła (do około 30-40% badanych), i siła bólu zmalała do 1 ból słaby. Szczegółowo pokazują to ryciny 6, 7 i 8 w części 2 artykułu [4]. Kolejna grupa to struktury o małej aktywności bólowej: miesień czworoboczny, stawy międzywyrostkowe i stawy żebrowo-poprzeczne. Charakteryzowały się one tym, że przed terapią, wykazywały aktywność bólową u około połowy badanych i to w skali bólu 1 ból słaby i 2 ból średni, zaś po leczeniu udział osób u których były one aktywne spadł do 10-20% oraz siła bólu u nich zmniejszyła się do 1 ból słaby. Szczegółowo pokazują to ryciny 9, 10 i 11 w części 2 artykułu [4]. Ostatnia grupa badanych struktur to struktury o relatywnie małej aktywności bólowej: mięśnie stożka rotatorów, mięsień piersiowy większy i inne struktury, np. m. naramienny, m. nadłopatkowy, m. obły większy, m. zębaty przedni, m. podobojczykowy, m. mostkowoobojczykowo-sutkowy, i inne. Udział ich w dolegliwościach bólowych był niewielki, dotyczył bowiem 10-20% badanych oraz siła generowanego bólu była niewielka. Charakterystyczne w tej grupie jest to, że po terapii aktywność bólowa dotyczyła poniżej 10% pacjentów i w zasadzie zmalała do minimum. Szczegółowo obrazują to ryciny 12, 13 i 14 w części 2 artykułu [4]. Wszystkie wyżej wymienione struktury anatomiczne brały czynny udział w czynnościowych dolegliwościach bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej; w szczególności struktury o bardzo dużej aktywności bólowej oraz struktury o dużej aktywności bólowej miały swój udział u prawie wszystkich badanych, zaś udział pozostałych był relatywnie mniejszy. Stwierdzenie to stanowi odpowiedź na pierwsze pytanie badawcze. Drugie pytanie badawcze dotyczy wskazania tych struktur, z którymi praca terapeutyczna przynosi najlepsze efekty. Oto wyniki. Każda wyżej wymieniona struktura miała znaczenie terapeutyczne. W pierwszej, tak ważnej, jak się okazuje także z terapeutycznego punktu widzenia, grupie nazwanej strukturami o bardzo dużej aktywności bólowej, znalazły się dwa więzadła: więzadło nadkolcowe i międzykolcowe (badaniu palpacyjnemu podczas pracy z pacjentami podlegały również, mimo że dużo mniej dostępne, pozostałe połączenia włókniste kręgosłupa, tzn. więzadła żółte i miedzypoprzeczne nie generowały one jednak istotnego klinicznie objawu chorobowego); podobne wyniki w ocenie tych więzadeł prezentuje Nikolai Bogduk [10]. Więzadło nadkolcowe to silna struktura łącząca końce wyrostków kolczystych, więzadła międzykolcowe zaś to płaskie pasma rozpinające się pomiędzy sąsiednimi wyrostkami kolczystymi. Hamują one nadmierne zgięcie kręgosłupa w przód [10]. Przy badanej przedmiotowej dolegliwości bólowej, wszelkie przeciążenia, szczególnie te w przodopochyleniu, stanowiły podstawową przyczynę powstawania badanego schorzenia, więc właśnie te więzadła podlegały szczególnie dużym siłom rozciągającym. Jeszcze dokładniej przybliża nas do istoty zmian morfologicznych tych struktur anatomicznych pewne doniesienie naukowe mówiące o tym, że pośmiertne badania nad strukturami kręgosłupa wykazały, iż więzadła nadkolcowe są prawie zawsze zdegenerowane w ich centralnych częściach [11]. Z powyższego możemy więc wnioskować, że znaczne zmiany w strukturze tych więzadeł zachodzą przez całe życie u każdego człowieka, szczególnie wówczas gdy są nadmiernie przeciążane. Także inni autorzy zwracają uwagę na szczególną pracę odcinka piersiowego kręgosłupa w kontekście jego budowy i biomechaniki zauważając, że ruchy zgięcia w przód ograniczone są przez żebra, a przodozgięcie dodatkowo przez aparat więzadłowy, szczególnie więzadło nadkolcowe i międzykolcowe [12]. Potwierdziło się to w badaniach autorów. Kolejnym, ważnym zagadnieniem badawczym, dotyczącym postawionego drugiego pytania badawczego, była skuteczność mobilizacji uciskowych w leczeniu tych struktur. Jako główny parametr badawczy, zarówno diagnostyczny jak i terapeutyczny, został przyjęty poziom bólu w ustalonej skali bólu (tab. III). Tabela III. Ocena przez badanych natężenia bólu na skali VAS Table III. Patients self-assessment of pain on VAS scale Ocena natężenia bólu na skali porządkowej VAS Opis bólu 0 0 brak 1 od 1 do 3 słaby 2 od 4 do 6 średni 3 od 7 do 8 silny 4 od 9 do 10 bardzo silny
Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 3.... 107 W tabeli IV przedstawiono udział omawianych struktur przy ustalonej skali bólu przed leczeniem, natomiast po terapii w tabeli V. Tabela IV. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o bardzo dużej aktywności bólowej przed terapią Table IV. Percentage participation and intensity of pain in very high pain intensity structures before treatment Lokalizacja bardzo dużej aktywności bólowej w. nadkolcowe 0 0 10 86 4 m. biodrowo-żebrowy 1 1 36 58 4 w. międzykolcowe 2 3 32 60 3 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Mediana 25%-75% Min-Maks Tabela V. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o bardzo dużej aktywności bólowej po terapii Table V. Percentage participation and intensity of pain in very high pain intensity structures after treatment Lokalizacja bardzo dużej aktywności bólowej w. nadkolcowe 34 66 0 0 0 m. biodrowo-żebrowy 38 62 0 0 0 w. międzykolcowe 51 48 1 0 0 Ryciny 3 i 5 w części 2 artykułu [4] przedstawiają szczegółowo wyżej przedstawione wyniki dla poszczególnych więzadeł. Warto jednak podkreślić, że np. dla więzadła nadkolcowego przed terapią u 10% badanych stwierdzono ból na poziomie 2 ból średni, u 86% ból na poziomie 3 ból silny oraz u 4% ból na poziomie 4 ból bardzo silny (wszyscy pacjenci mieli więc objawy bólowe), zaś po terapii wyniki przedstawiały się następująco: 34% badanych z bólem na poziomie 0 brak bólu i 66% z bólem na poziomie 1 ból słaby. Oznacza to znaczną poprawę. W dostępnej literaturze medycznej autorzy nie znaleźli podobnych badań, więc aby jeszcze dokładniej ustalić skalę efektu leczniczego zastosowanej terapii przeprowadzono test kolejności par Wilcoxona, przyjmując dwie zależne próbki jako dwie obserwacje u tej samej osoby przed i po zabiegu. Jest to wygodny nieparametryczny test stosowany do porównania danej cechy w parach (w badaniach autora ta cechą była siła bólu), który uwzględnia zarówno znak różnic, ich wielkość i ich kolejność. W danym przypadku poziom istotności p = 0,0000001. Para zmiennych Więzadło nadkolcowe przed & po terapii Test kolejności par Wilcoxona Zaznaczone wyniki są istotne z p <,05000 N T Z poziom p 50 0,00 6,153965 0,000000 Można zatem stwierdzić, że z bardzo wysokim poziomem ufności: 1 0,0000001 = 0,9999999 można wykazać wpływ terapii leczniczej na obniżenie siły odczuwanego bólu (ryc. 1). W przypadku więzadła międzykolcowego test Wilcoxona prezentował się podobnie. Oznacza to, że w przypadku obu więzadeł -0,5 WięN_Prz Ryc. 1. Test kolejności par Wilcoxona Fig. 1. Wilcoxon signed rank test WięN_Po terapia lecznicza mobilizacjami uciskowymi przyniosła duży efekt. W pierwszej grupie umieszczono również mięsień biodrowo-żebrowy. Należy on do grupy mięśni głębokich grzbietu. Rozpina się od części biodrowolędzwiowej, idąc ku górze w postaci dzielących się, coraz cieńszych pasm, zaczepia się o kąty żeber i dalej ku szyi kończąc się na wyrostkach poprzecznych od VI do IV kręgu szyjnego [11]. Topografia tego mięśnia szczególnie predysponuje go do implikowania bólów rzutowanych i promieniujących, chociaż może także generować bóle miejscowe. Dzięki pracom Trawell, a następnie Simonsa, problematyka bólu rzutowanego została kompleksowo zredagowana w podręczniku Tigger Point Manuals (drugie wydanie ukazało się w 1999 r.) z wyczerpującym przeglądem, opartym na obserwacjach klinicznych, prawie 150 form mięśniowego bólu rzutowanego [13]. Miejsca generowania bólu to działanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, które w badaniu palpacyjnym mogą wywoływać ból miejscowy, rzutowany lub inne parestezje. Ponadto, jeżeli taki punkt jest przetrwały, to nie powoduje bólu gdy nie jest pobudzany. Potwierdzają to w zupełności badania autorów: pacjenci opisywali ból pochodzący z tego mięśnia jako ból promieniujący do lędźwi, barku i szyi (najczęściej). Rzadko był to ból wyłącznie miejscowy. Ponadto w obszarze przebiegu mięśnia można było znaleźć wiele miejsc, które dopiero po ucisku generowały ból. Rycina 4 w części 2 artykułu [4], prezentuje uzyskane wyniki pracy terapeutycznej w wymiarze procentowym. Są one zbliżone do efektów uzyskanych w pracy z więzadłami, mianowicie: u około 36% badanych stwierdzono ból na poziomie 2 ból średni, u około 64% ból na poziomie 3 ból silny (wszyscy pacjenci mieli więc objawy bólowe), zaś po terapii: około 36% badanych z bólem na poziomie 0 brak bólu i około 64% z bólem na poziomie 1 ból słaby. W tym przypadku pojawia się przy wyniku
108 Probl Hig Epidemiol 2013, 94(1): 103-110 słowo około, ponieważ badanie dotyczyło lewej i prawej strony ciała i wyniki podano jako średnie (na rycinie 4 w części 2 artykułu [4] wyniki są kompletne). Także więc i w tym przypadku obniżenie poziomu bólu jest bardzo znaczne. Podobnie jak poprzednio, w dostępnej literaturze medycznej autorzy nie znaleźli podobnych badań, więc aby jeszcze dokładniej ustalić skalę efektu leczniczego zastosowanej terapii, przeprowadzono test kolejności par Wilcoxona. W przypadku omawianego mięśnia poziom istotności p = 0,0000001. Możemy zatem stwierdzić, że z bardzo wysokim poziomem ufności: 1 0,0000001 = 0,9999999 można wykazać wpływ terapii na obniżenie siły odczuwalnego bólu. Z powyższych danych wynika więc jednoznacznie, że struktury anatomiczne będące w pierwszej grupie to znaczy: więzadło nadkolcowe, miesień biodrowo-żebrowy i więzadło międzykolcowe należy zaliczyć do tych, które miały największe znaczenie terapeutyczne. Drugą grupę badanych struktur, nazwaną przez autorów strukturami o dużej aktywności bólowej, stanowiły mięśnie: płatowaty głowy, dźwigacz łopatki oraz mięśnie równoległoboczne. Wyniki badawcze dotyczące tych struktur są do siebie bardzo zbliżone, więc obliczenia i omówienie ich ograniczono tylko do średnich arytmetycznych. Przed leczeniem procentowy udział omawianych struktur w ustalonej skali bólu przedstawiono w tabeli VI, natomiast po leczeniu mobilizacjami uciskowymi w tabeli VII. Tabela VI. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o dużej aktywności bólowej przed terapią Table IV. Percentage participation and intensity of pain in very high pain intensity structures before treatment Lokalizacja dużej aktywności bólowej m. płatowaty głowy 21 11 40 27 1 m. dźwigacz łopatki 23 2 38 36 1 mm.równoległoboczne 25 21 47 7 0 Średnia arytmetyczna 23 11 42 23 1 Tabela VII. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o dużej aktywności bólowej po leczeniu mobilizacjami uciskowymi Table VII. Percentage participation and intensity of pain in high pain intensity structures after treatment Lokalizacja dużej aktywności bólowej m. płatowaty głowy 68 32 0 0 0 m. dźwigacz łopatki 63 36 1 0 0 mm.równoległoboczne 73 27 0 0 0 Średnia arytmetyczna 68 31 1 0 0 Z zestawienia w tabelach VI i VII wynika, że przed leczeniem już nie u wszystkich stwierdzono aktywność danej struktury (u 77% badanych), niemniej jednak gdy wystąpiła to u większości ból był średni (42%) lub silny (23%). Natomiast po terapii liczba pacjentów, którzy odczuwali ból, znacznie się zmniejszyła (z 23% do 68%), zaś u pozostałych także znacznie zmniejszyła się siła bólu (31% badanych odczuwało ból słaby). Aby jeszcze dokładniej ustalić skalę efektu leczniczego zastosowanej terapii, tu także przeprowadzono test kolejności par Wilcoxona. W przypadku omawianych mięśni, dla dwóch pierwszych poziom istotności p = 0,000001. Możemy zatem stwierdzić, że tu także z bardzo wysokim poziomem ufności: 1 0,000001 = 0,999999 można wykazać wpływ terapii na obniżenie siły odczuwalnego bólu, natomiast dla mięśni równoległobocznych p=0,000002 czyli analogicznie z bardzo wysokim poziomem ufności: 1 0,000002 = 0,999998 można stwierdzić wpływ mobilizacji uciskowych na obniżenie siły odczuwalnego bólu. Z powyższych danych wynika, że struktury anatomiczne będące w drugiej grupie to znaczy: płatowaty głowy, dźwigacz łopatki oraz mięśnie równoległoboczne należy również zaliczyć do tych, które miały duże znaczenie w terapii. Kolejne dwie grupy struktur anatomicznych, nazwanych przez autorów strukturami o małej aktywności bólowej czyli miesień czworoboczny, stawy międzywyrostkowe i stawy żebrowo-poprzeczne, oraz struktury o relatywnie małej aktywności bólowej, czyli mięśnie stożka rotatorów, mięsień piersiowy większy oraz inne struktury miały znacznie mniejszy udział zarówno w częstości występowania, jak również w intensywności bólu. Szczegółowo obrazują to ryciny 9-14 w części 2 artykułu [4], zaś zestawienie porównawcze przedstawiają tabele VIII i IX. Tabela VIII. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o małej i relatywnie małej aktywności bólowej przed terapią Table VIII. Percentage participation and intensity of pain in low pain intensity structures before treatment Lokalizacja małej i relatywnie małej aktywności bólowej m. czworoboczny 49 13 24 14 0 sst. międzywyrostkowe 57 10 21 12 0 sst.żebrowo poprzeczne 68 7 18 7 0 mm. stożka rotatorów 76 4 19 1 0 m. piersiowy większy 82 3 14 1 0 inne struktury 82 8 8 2 0 Tabela IX. Procentowy udział i intensywność bólu struktur o małej i relatywnie małej aktywności bólowej po leczeniu mobilizacjami uciskowymi Table IX. Percentage participation and intensity of pain in low pain intensity structures after treatment Lokalizacja małej i relatywnie małej aktywności bólowej m. czworoboczny 79 21 0 0 0 sst. międzywyrostkowe 87 13 0 0 0 sst.żebrowo poprzeczne 92 8 0 0 0 mm. stożka rotatorów 95 4 1 0 0 m. piersiowy większy 97 1 2 0 0 inne struktury 100 0 0 0 0
Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 3.... 109 Przedmiotowe struktury charakteryzowały się głównie tym, że przed terapią były aktywne bólowo u mniejszej liczby pacjentów; przykładowo miesień czworoboczny u 51% a mięsień piersiowy większy u 18%, oraz ta aktywność bólowa była przeważnie na poziomie 2 ból średni. Po terapii ilość osób z dolegliwościami bólowymi zmalała relatywnie dla mięśnia czworobocznego do 21% przy skali bólu 1 ból słaby, oraz dla mięśnia piersiowego większego do 3% przy skali bólu także 1. Można więc stwierdzić, że po terapii aktywność bólowa tych struktur anatomicznych zmalała do minimum. Na podstawie tych wyników należy stwierdzić, że do struktur, z którymi praca terapeutyczna przynosi najlepsze efekty, należą struktury pierwszej i drugiej grupy, czyli: więzadło nadkolcowe, miesień biodrowożebrowy, więzadło międzykolcowe, mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki i mięśnie równoległoboczne. Pozostałe struktury miały również swój udział w procesie leczenia. Były to struktury z dużo mniejszymi objawami bólowymi, więc ich terapia odbywała się na początku procesu leczenia. Ich objawy bólowe szybko ustępowały (najczęściej malały do zera), a praca z nimi miała leczący wpływ na struktury bardziej zawansowane chorobowo. Tak więc dzięki pracy ze wszystkimi strukturami efekty leczenia bólu międzyłopatkowego były znaczące, niemniej jednak praca ze strukturami pierwszej i drugiej grupy miała znaczenie kluczowe. Podsumowanie wyników badań Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej, generujące objaw zwany potocznie bólem międzyłopatkowym, stanowiły przedmiot badań autorów. Dzięki leczeniu manualnemu, a w szczególności mobilizacjom uciskowym punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej do których za Rakowskim [14] zaliczamy punkty maksymalnie bolesne, punkty spustowe i punkty swoiste dla dysfunkcji stawowej uzyskano w trakcie niespełna dwumiesięcznej terapii leczniczej każdego pacjenta metodami manualnymi znaczną poprawę stanu klinicznego wszystkich pacjentów, przejawiającą się tym, że objaw bólu w poszczególnych strukturach anatomicznych znacznie zmalał lub ustąpił całkowicie. Zjawisko zmniejszania się bólu było zauważalne z zabiegu na zabieg. Był to efekt każdorazowej, wnikliwej analizy informacji o strukturach łącznotkankowych zaangażowanych w proces chorobowy i wykonywaniu mobilizacji uciskowych na tych strukturach, które miały najmniejszą bolesność. Dzięki temu stopniowo zbliżano się do tych struktur, które były najbardziej zaangażowane w proces chorobowy. Powstaje pytanie: dlaczego właśnie tak? Było to konieczne aby znaleźć odpowiedź na pytania badawcze. Autorzy wykorzystali w swojej pracy ogólnie znane zasady: 1) przyczyna implikuje skutek oraz, 2) struktury anatomiczne są ze sobą powiązane na poziomie fizycznym, fizjologicznym oraz neurologicznym. Jeżeli wiec w jednej z nich pojawi się dysfunkcja, to pociąga ona zmiany w kolejnej (lub kolejnych), a ta następne, itd. Tworzy się łańcuch przyczynowo-skutkowy, w który angażowane są kolejne struktury, dając na każdym etapie dysfunkcji swoiste objawy. Jeżeli więc stwierdzaliśmy objaw np. ból międzyłopatkowy, to korzystając z metody badawczej ustalaliśmy struktury zaangażowane w ten proces chorobowy, a następnie przy pomocy metody terapeutycznej, postępując niejako od końca tego procesu chorobowego, leczyliśmy schorzenie. Skuteczność tak prowadzonego leczenia potwierdziły badania, mówiące o statystycznie istotnej poprawie co do odczuwania bólu. Nie można jednak jednoznacznie stwierdzić czy zmiany w odczuwaniu bólu (czy też całkowite ustąpienie bólu) miały charakter stabilny, badania takie należałoby kontynuować w możliwe długim okresie czasu. Dzięki temu, że badano i leczono u każdej osoby wszystkie zaangażowane w proces chorobowy struktury anatomiczne, odpowiedzi na pytania badawcze stanowią efekt empirycznych i statystycznych wyników badań, tak więc struktury anatomiczne biorące udział w czynnościowych dolegliwościach bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej to: Struktury o aktywności bólowej bardzo dużej więzadło nadkolcowe, miesień biodrowo-żebrowy, więzadło międzykolcowe dużej mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne. małej miesień czworoboczny, stawy międzywyrostkowe, stawy żebrowo-poprzeczne relatywnie małej mięśnie stożka rotatorów, mięsień piersiowy większy, inne struktury np. m. naramienny, m nadłopatkowy, m. obły większy, m. zębaty przedni, m. podobojczykowy, m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, i inne. Wszystkie wyżej wymienione struktury były czynne bólowo, w szczególności struktury o bardzo dużej aktywności bólowej oraz struktury o dużej aktywności bólowej miały swój udział u prawie wszystkich badanych, zaś udział pozostałych był relatywnie mniejszy. Do struktur, które mają największe znaczenie terapeutyczne zaliczyć należy struktury o bardzo dużej aktywności bólowej oraz struktury o dużej aktywności bólowej. W zaburzeniach czynnościowych narządu ruchu skuteczność leczenia manualnego potwierdzają badania wielu autorów [7, 12, 15-18] podkreślając, że wskazaniem do leczenia manualnego są czynnościowe odwracalne zmiany w narządzie ruchu, manifestujące się bólami pochodzącymi z układu mięśniowo-więzadłowo-kostnego oraz zablokowaniem stawów, oraz że lecze-
110 Probl Hig Epidemiol 2013, 94(1): 103-110 nie manualne poprawia jakość życia pacjentów. Badania autorów w pełni potwierdzają te stwierdzenia. Dzięki temu, że proces leczenia prowadzono niejako w stronę przeciwną kierunku procesu chorobowego, dodatkowym, ciekawym spostrzeżeniem jest hipoteza, że struktury będące na końcu łańcucha chorobowego są znacznie mniej obciążone patologią niż te na początku, oraz, że lecząc skutecznie te końcowe, wpływamy leczniczo również na te wcześniejsze i gdy docierając z terapią do tej, od której zaczął się proces zmian, jest ona znacznie mniej aktywna chorobowo. Hipoteza ta wymaga jednak dalszych stosownych badań. Podsumowywując wyniki badań można stwierdzić, że terapia manualna, a w szczególności mobilizacje uciskowe jako metoda badawcza i terapeutyczna, może stanowić doskonałe narzędzie w leczeniu dolegliwości bólowych w okolicy piersiowego odcinka kręgosłupa w jego części środkowej. Ponadto znając struktury anatomiczne biorące udział w czynnościowych dolegliwościach tego segmentu ruchowego oraz wiedząc, które z nich mają największe znaczenie terapeutyczne, możemy precyzyjne zaplanować i przeprowadzić proces leczenia pacjenta. Wnioski 1. Główną przyczyną bólu w strukturach, w których pacjent odczuwa ból, są zaburzenia czynności narządu ruchu w obrębie więzadeł, stawów i mięśni. 2. Leczenie metodą mobilizacji uciskowych punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej znacząco wpływa na redukcję bólu oraz poprawę funkcjonowania więzadeł, stawów oraz mięśni. 3. Do bardzo ważnych czynników generujących bóle kręgosłupa w jego części środkowej zaliczyć należy, obok przeciążeń fizycznych, także stres psychiczny. 4. Bóle miedzyłopatkowe dotyczą częściej kobiet niż mężczyzn. 5. Po zakończeniu leczenia metodami manualnymi u wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę analizowanych parametrów. 6. Aby utrwalić efekt leczenia manualnego niezbędna jest systematyczna autoterapia. Piśmiennictwo / References 1. Weber H. Spine update: The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994, 19: 2234 2238. 2. Rakowski A. Kurs terapii manualnej w modelu holistycznym. część I-V. Copyright by Andrzej Rakowski, Poznań 2004. 3. Szabuniewicz S. Bóle kręgosłupa terapia metodą McKenziego. Harmonia, Gdańsk 2004. 4. Szostak L, Marcinkowski JT. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa poważnym problemem zdrowia publicznego. Część 2. Leczenie metodą mobilizacji uciskowych punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej. Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): 722-727. 5. Dziak A. Bóle szyi, głowy i barków. Medicina Sportiva, Kraków 2001. 6. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Totem, Inowrocław 2007. 7. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa Epidemia naszych czasów. Natura, Kielce 1999. 8. Dziak A. Bolesny krzyż. Medicina Sportiva, Kraków 2003. 9. Milanowska K, Dega W (red). Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 2003. 10. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill Livingstone 2005. 11. Ignasiak Z. Anatomia układu ruchu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009. 12. Trybulec B. Chwastowski M. Techniki chiropraktyczne w leczeniu dysfunkcji piersiowego odcinka kręgosłupa. Rehabil Prakt 2008, 3: 10-13. 13. Dommerholt J, Bron C, Franssen J: Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rehabil Med 2006, 10, 4: 39 56. 14. Rakowski A. Igłoterapia punktów spustowych jako jedna z technik odruchowego oddziaływania w dysfunkcjach narządu ruchu. Med Manualna 2002, VI, 1/2: 19-27. 15. Rakowski A. Kurs terapii manualnej w modelu holistycznym, część I-V. Copyright by Andrzej Rakowski, Poznań 2004. 16. Arkuszewski Z. Ocena skuteczności terapii manualnej. AM, Katowice 1981. 17. Permoda A, Śliwiński Z. Próba obiektywizacji efektów terapii manualnej w zespołach bólowych kręgosłupa. Med Manualna 2001, 5(1): 51-52. 18. Hurwitz E, Morgenstern H, Yu F. Satisfaction as a predictor of clinical outcomes among chiropractic and medical patients enrolled in the UCLA low back pain study. Spine 2005, 30(19): 2121-2128.