722 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4):

Transkrypt

1 7 Probl Hig Epidemiol 1, 93(4): 7-77 Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa ważnym problemem zdrowia publicznego. Część. Leczenie metodą mobilizacji uciskowych punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej Functional pain ailments of spine as a serious problem of public health. Part. Treatment method of pressure mobilization of excessive sensitivity ints Leszek Szostak 1,/, Jerzy T. Marcinkowski / 1/ NZOZ MEDI-LAB w Świdnicy / Katedra Medycyny Słecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wprowadzenie i cel badań. Praca stawia wyniki badania czynnościowych dolegliwości bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej, generujące objaw zwany tocznie bólem międzyłopatkowym. Materiał i metoda. Badania przeprowadzono w NZOZ MEDI-LAB w Świdnicy w okresie od listopada 7 r. do lutego 9 r. i objęto nimi 5 pacjentów w wieku 5-6 lat, u których obiektywnych badaniach lekarskich zdiagnozowano zespół bólowy kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej. Mobilizacja uciskowa, czyli punktowy ucisk w miejscu o nadmiernej wrażliwości na ucisk. Przed i leczeniu mobilizacjami uciskowymi stosowano masaż leczniczy, głównie głęboki masaż przeczny. Proces leczenia obejmował cykl dziesięciu stkań w odstępach 4-5 dniowych. Wyniki. Stwierdzono, że do struktur, które biorą udział w czynnościowych dolegliwościach bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej, należą: więzadło nadkolcowe, miesień biodrowo-żebrowy, więzadło międzykolcowe, mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne, miesień czworoboczny, stawy międzywyrostkowe, stawy żebrowo-przeczne, mięśnie stożka rotatorów, mięsień piersiowy większy i inne struktury, np. m. naramienny, m. nadłopatkowy, m. obły większy, m. zębaty ni, m. dobojczykowy, m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Natomiast do struktur, z którymi praca terapeutyczna przynosi najlepsze efekty, należą: więzadło nadkolcowe, miesień biodrowo-żebrowy, więzadło międzykolcowe, mięsień płatowaty głowy, miesień dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne. Wnioski. Główną przyczyną bólu w strukturach, w których pacjent odczuwa ból, są zaburzenia czynności narządu ruchu w obrębie więzadeł, stawów i mięśni. Leczenie metodą mobilizacji uciskowych punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej znacząco wpływa na redukcję bólu oraz prawę funkcjonowania więzadeł, stawów oraz mięśni. Słowa kluczowe: mobilizacja uciskowa, bóle kręgosłupa, kręgosłup piersiowy Introduction & Aim. The work presents results of research on functional pain ailments of thoracic spine in its middle part, generating the symptom which is commonly called inter-scapular pain. Material and Method. The study was performed in NZOZ MEDI-LAB in Świdnica between November 7 and February 9 on 5 patients, aged about 5-6 years, diagnosed with the syndrome of pain of thoracic spine in its middle part after objective medical examinations. Pressure activation i.e. punctual pressure in the int of excessive sensitivity. Before and after the pressure activation treatment the curative massage was applied, mainly the deep crosswise massage. The process of treatment included the series of ten therapeutic meetings at the 4-5-day intervals. Results. It was found that that the following may be included in the structures which take part in functional pain ailments of thoracic spine in its middle part: supraspinous ligament, musculus iliocostalis, interspinous ligament, musculus splenius capitis, levator scapulae muscle, rhomboid muscles, trapezius muscle, facet joints, joints of tubercle of rib muscles of rotator cuff, pectoralis major muscle and other structures, for example: deltoid muscle, suprascapular muscle, teres major muscle, serratus anterior muscle, subclavius muscle, sternocleidomastoid muscle. However, the following may be included in the structures, with which therapeutic work brings the best effects: supraspinous ligament, musculus iliocostalis, interspinous ligament, musculus splenius capitis, levator scapulae muscle, rhomboid muscles. Conclusions. Main causes of pain in structures in which the patient feels this pain are disorders in the activity of motor organ in the area of ligaments, joints and muscles. Treatment with the use of method consisting of punctual pressure of excessive sensitivity ints considerably influences the reduction of pain and improvement of functioning of ligaments, joints and muscles. Key words: pressure activation, spine pains, thoracic spine Probl Hig Epidemiol 1, 93(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do koresndencji / Address for corresndence Mgr Leszek Szostak NZOZ MEDI-LAB ul. Wałbrzyska 8-4A, Świdnica tel , szoscio@interia.pl

2 Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa ważnym problemem zdrowia publicznego. Część Wprowadzenie i cele pracy Podczas wieloletniej pracy z pacjentami autorzy stykali się z pewnym objawem, nazywanym tocznie ból między łopatkami. Nie stanowił on co prawda oddzielnej jednostki chorobowej, tzn. takiej, która była zapisana w diagnozie lekarskiej, ale towarzyszył stosunkowo często pacjentom. Mimo, że problem chorobowym pacjenta był np. zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa, to uskarżał się on także na ból między łopatkami. Ciekawym zagadnieniem stało się więc jaki jest związek między tymi dwoma objawami, który jest pierwotny i jak duże jest sprzężenie zwrotne, które struktury anatomiczne generują ten ból i dzięki którym można go leczyć, które mają większe znaczenie terapeutyczne, itp. Dzięki włączeniu do metod pracy z tego typu pacjentami technik medycyny manualnej, zaczęły się jawiać odwiedzi na stawiane wcześniej pytania. Niniejsza praca to blisko dwuletnie badania tego zagadnienia. Pytania badawcze: 1. Które struktury anatomiczne biorą udział w czynnościowych dolegliwościach bólowych kręgosłupa piersiowego w jego części środkowej?. Które z tych struktur mają największe znaczenie terapeutyczne? Materiał i metoda badawcza Badaniami objęto osoby, u których obiektywnych badaniach lekarskich zdiagnozowano ból w okolicy środkowego odcinka piersiowego (tzw. ból międzyłopatkowy ), oraz wykluczono tencjalne inne przyczyny generujące takie objawy, mianowicie przyczyny: organiczne bóle sercowe, nerkowe, brzuszne i inne rzutowane od organów wewnętrznych, w tym także stany zapalne, gruźlicę, nowotwory neurologiczne ból wstały na przebiegu nerwów grzbietowych o etiologii związanej z konfliktem korzeniowo-dyskowym związane ze zmianami morfologicznymi, np. zaawansowana osteoroza czy artroza psychosomatyczne bóle o dłożu psychicznym. Materiał badawczy stanowiła grupa 5 chorych w wieku 5-6 lat, wśród których 58 to kobiety i 3 mężczyźni, będący w większości pracownikami umysłowymi (blisko 7 badanych) u których zdiagnozowano bóle w okolicy odcinka piersiowego kręgosłupa oraz stwierdzono bóle współistniejące w odcinku szyjnym (84) i lędźwiowym (4). Na szczególna uwagę zasługuje fakt, że w opinii badanych przeciążenia i stres były dominującymi przyczynami aktualnych ich dolegliwości (ryc. 1). Należy także dkreślić, że dolegliwości u zdecydowanej większości badanych (9) nie były nowe, stanowiły więc objawy chorób przewlekłych oraz, że dczas dotychczasowego leczenia obok dominującej farmakologii, znaczące miejsce zajmowała fizjoterapia (ryc. ) przeciążenie stres statyczna zycja Ryc. 1. Przyczyny aktualnych dolegliwości w opiniach badanych (w odsetkach wskazań) Fig. 1. Causes of pain ailments in subjects opinions () uraz przeziębienie inne Ryc.. Procentowy udział ssobów dotychczasowego leczenia Fig.. Frequency percentage of traditional treatment procedures 34 farmakologia fizjoterapia szpital sanatorium inne Badania przeprowadzono w NZOZ MEDI-LAB w Świdnicy woj. dolnośląskie, w okresie od listopada 7 r. do lutego 9 r. Zastosowana metoda pracy to mobilizacja uciskowa czyli punktowy ucisk palcem lub kawałkiem drewna w miejscu ciała o nadmiernej wrażliwości na ucisk, a dokładniej w miejscu, w którym reakcja bólowa była niewspółmierna do siły nacisku. Przedmiotowe punkty o nadmiernej wrażliwości na ucisk, zostały na przełomie lat 5. i 6. XX w. opisane i wprowadzone do terminologii medycznej przez Maigne a [1] i nazwane punktami maksymalnie bolesnymi. Umiejscowione są w mięśniach lub na przebiegu ich ścięgien lub więzi, w więzadłach oraz w okolicy torebek stawowych. Ważną ich cechą diagnostyczną i terapeutyczną jest to, że leżą one w obszarze bólu. Można więc je znaleźć tam, gdzie pacjent skarży się na dolegliwości bólowe. Można także stwierdzić, że są źródłem bądź wskaźnikiem bólu miejscowego, nieważ nie promieniują bólu zbyt daleko (pewnym wyjątkiem dczas badań okazał się 8 38

3 74 Probl Hig Epidemiol 1, 93(4): 7-77 miesień biodrowo-żebrowy, dokładniejsze omówienie tego zagadnienia w dalszej części pracy). Ponadto, na dstawie licznych badań Rakowski [] stwierdził, że oprócz nadmiernej wrażliwości na ucisk, ich wspólną cechą jest to, że generują także nadmierne, w stosunku do otoczenia, napięcie tkanek. Dla terapeuty manualnego badającego palpacyjnie skórę, tkanki dskórne, więzadła, wiezie czy mięśnie łatwo to napięcie zlokalizować i ocenić jego wielkość, a tym samym mieć doskonałe, niezależne od informacji pacjenta, narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne. Należy przy tym dkreślić, że jest to narzędzie jednocześnie i diagnostyczne i lecznicze, nieważ i dczas badania i dczas leczenia tą metodą wykonujemy ten sam algorytm (dczas badania dodatkowo ustalamy stopień nasilenia bólu). Podczas diagnozy skupiono się na zbieraniu informacji o: 1. strukturach łącznotkankowych zaangażowanych w proces chorobowy,. miejscach bólowych generowanych przez nie oraz na 3. skali bólu. Skalę bólu oparto o tzw. skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Score VAS) numeryczną oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie oznacza brak bólu, a 1 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Do celów badawczych ustalono skalę bólu stawioną w tabeli I. Tabela I. Skala bólu z oceną bólu i jego opisem Table I. Pain scale with pain assessment and its description Skala bólu Ocena bólu wg skali Opis bólu VAS brak 1 od 1 do 3 słaby od 4 do 6 średni 3 od 7 do 8 silny 4 od 9 do 1 bardzo silny Badanie (diagnozę stopnia siły bólu) wykonano dwukrotnie na czątku i na końcu leczenia. Polegała ona na mobilizacjach uciskowych w miejscach, które wykazywały aktywność bólową, a dokładniej w miejscach wykazujących szczególną wrażliwość na ucisk. Miejsca te dczas wywiadu zostały wstępnie wskazane przez pacjenta, a następnie badaniem palpacyjnym dokładnie oznaczone do badania i jednocześnie leczenia dane te zaś zapisywano w karcie pacjenta. Dla struktur małych (typu więzadło czy staw) było to jedno miejsce w jej obrębie, zaś dla mięśni były to dwa trzy miejsca wykazujące największą aktywność. Na czątku każdej mobilizacji uciskowej pacjent dawał liczbowo odczuwane natężenie bólu, a następnie nie zmieniając siły nacisku czekano, aż ból praktycznie całkowicie zniknie. Trwało to przeciętnie kilka lub kilkanaście sekund. Proces leczenia jednego pacjenta to cykl dziesięciu stkań w odstępach 4-5-dniowych. Wyty- wane miejsca bólowe były mobilizowane uciskowo z uwzględnieniem następujących 3 zasad: 1. dczas jednego zabiegu mobilizowano uciskowo nie więcej niż z 4-5 struktur. do leczenia wybierano struktury o najmniejszej bolesności 3. ziom bólu przy ucisku musiał mieć tendencję malejącą, trwającą przeciętnie kilka-kilkanaście sekund; jeżeli nie, to stymulacje w tym miejscu przerywano i wracano do niej -3 zbiegach Przed i leczeniu mobilizacjami uciskowymi stosowano masaż leczniczy, głównie głęboki masaż przeczny, który był przeprowadzany przecznie do określonych tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Głównym jego celem było odtworzenie i utrzymanie naturalnej ruchomości tkankowej oraz jej miejscowe przekrwienie. Zgodnie z zaleceniami, masaż stosowany był w miejscu tkliwym (gdzie wystęwały bóle ostre) w czasie 3-5 min., zaś 1-15 min. w miejscach z bólami przewlekłymi [3]. Bardzo dobrze przygotowywał on struktury anatomiczne do terapii, przy czym zabiegiem stosowano m.in. głębokie techniki rozcierające i ugniatające, których głównym celem było obniżenie budliwości układu nerwowego, zaś zabiegu głównie głaskanie głębokie, dzięki któremu prawiała się trofika oraz nastęwało wyciszenie emocji. Na trzeby wywiadu (dotyczącego określenia jakie dolegliwości odczuwa pacjent w momencie wizyty w gabinecie) wytywano 8 miejsc bólowych, a do badania i leczenia zdiagnozowanej dolegliwości wytywano 1 struktur anatomicznych (karta pacjenta), na bazie których prowadzono proces leczenia. Wyniki badań Podczas palpacyjnego badania aktywności bólowej w obrębie struktur, które mają wpływ na odcinek środkowy kręgosłupa, stwierdzono, że pewne struktury są bardziej aktywne bólowo niż inne. Po zebraniu całego materiału badane struktury anatomiczne dzielono na 4 grupy ze względu na ich częstość wystęwania oraz generowaną intensywność bólu w pięciostopniowej skali, w kolejności od najbardziej aktywnych do najmniej. W zycji inne ujęto struktury występujące jednostkowo lub o małej skali bólu, np. m. naramienny, nadłopatkowy, m. obły większy. W związku dużą ilością uzyskanych danych dotyczących każdej struktury tzn. liczbą przypadków w badanej grupie pacjentów, każdy przypadek umiejscowiony w 5-stopniowej skali bólu, struktury badane lewej i prawej stronie ciała oraz wyniki i leczeniu prezentację wyników stawiono dla każdej z nich oddzielnie, przy czym 1 i grupę stawiono w formie rycin (z daniem wyników w procentach) i testu Wilcoxona, zaś 3 i 4 grupę

4 Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa ważnym problemem zdrowia publicznego. Część w formie rycin (z daniem wyników w procentach). Wynikało to głównie z faktu, że jak się okazało 1 i grupa to struktury o dużym znaczeniu terapeutycznym, więc dla nich dokonano dokładniejszych badań statystycznych. I. Struktury o bardzo dużej aktywności bólowej Cechami charakterystycznymi tej grupy było to, że: 1. terapią szczególne struktury były bólowo bardzo aktywne prawie u wszystkich pacjentów oraz. terapia bardzo dobrze wpłynęła na zminimalizowanie tej aktywności. 1. Więzadło nadkolcowe więzadło to terapią było bardzo aktywne u wszystkich badanych a skala bólu u większości osób sięgała ziomu 3 ból silny. Po terapii zaś więzadło to stało się znacznie mniej bólowe: u 1/3 badanych ból został całkowicie zredukowany, zaś u zostałych został na ziomie 1 ból słaby (ryc. 3). Test Wilcoxona dla tego więzadła kazuje istotną różnicę statystyczną między badaniem i terapii Ryc. 3. Procentowy udział i intensywność bólu więzadła nadkolcowego Fig. 3. Frequency percentage and intensity of pain in supraspinous ligament Miesień biodrowo-żebrowy miotowy miesień terapią, zarówno lewej jak i prawej stronie ciała, wykazywał bardzo dużą aktywność bólową występującą u blisko 1 badanych, oraz siła bólu oscylowała głównie w okolicach ból średni i 3 ból silny. Po terapii liczby te we wszystkich kategoriach się zmniejszyły: nad 1/3 przestała odczuwać ból w tej strukturze, zaś u zostałych zredukował się do ziomu 1 ból słaby (ryc. 4). Test Wilcoxona kazuje, że istnieje istotna statystycznie różnica między badaniem i terapii. 3. Więzadło międzykolcowe Podobnie jak dwie nie struktury z tej grupy, więzadło to też było bardzo aktywne bólowo terapią u prawie wszystkich badanych oraz siła bólu u większości wynosiła 3 ból silny. Po terapii ilość przypadków oraz intensywność bólu znacznie zmalały (ryc. 5). Test Wilcoxona także kazuje wyraźnie, że istnieje istotna statystycznie różnica między badaniem i terapii Ryc. 4. Procentowy udział i intensywność bólu mięśnia biodrowożebrowego Fig. 4. Frequency percentage and intensity of pain in musculus iliocostalis Ryc. 5. Procentowy udział i intensywność bólu więzadła międzykolcowego Fig. 5. Frequency percentage and intensity of pain in interspinous ligament II. Struktury o dużej aktywności bólowej W grupie tej, terapią, już nie u wszystkich pacjentów stwierdzono aktywność danej struktury, niemniej jeżeli wystąpiła, to stopień bólu był znaczny. Po terapii zaobserwowano znaczne zmniejszenie, zarówno w liczbie przypadków oraz w skali bólu. 1. Mięsień płatowaty głowy struktura ta u większości badanych terapią była aktywna (dotyczyła około 8 badanych) i oscylowała w skali bólu ból średni i 3 ból silny, zarówno lewej jak i prawej Ryc. 6. Procentowy udział i intensywność bólu mięśnia płatowatego głowy Fig. 6. Frequency percentage and intensity of pain in musculus splenius capitis

5 76 Probl Hig Epidemiol 1, 93(4): 7-77 stronie ciała. Po terapii liczba osób którzy odczuwali ból znacznie się zmniejszyła do około 7 badanych, a u zostałych siła bólu zmalała do 1 ból słaby (ryc. 6). Test Wilcoxona kazuje, że także i w tym przypadku istnieje istotna statystycznie różnica między badaniem i terapii.. Mięsień dźwigacz łopatki terapią aktywność tego mięśnia była znaczna, dotyczyła blisko 8 badanych przy sile bólu głównie ból średni i 3 ból silny. Po leczeniu aktywność ta zdecydowanie zmalała, zarówno lewej, jak i prawej stronie ciała, tzn. liczba osób, które nie odczuwały bólu była wyżej 6, u zostałych zaś ból zmniejszył się do ziomu 1 ból słaby (ryc. 7). Test Wilcoxona kazuje tu również, że istnieje statystycznie istotna różnica między badaniem i terapii Ryc. 7. Procentowy udział i intensywność bólu mięśnia dźwigacza łopatki Fig. 7. Frequency percentage and intensity of pain in levator scapulae muscle 3. Mięśnie równoległoboczne terapią udział tych mięśni w dolegliwościach bólowych także był znaczący, gdyż dotyczył nad 7 badanych przy sile bólu, w większości przypadków ból średni. Po terapii liczba przypadków oraz intensywność bólu znacznie zmalała, dotyczyła jedynie niespełna 3 badanych i siły bólu 1 ból słaby (ryc. 8). Test Wilcoxona także wskazuje, że jest istotna statystycznie różnica między badaniem i terapii Ryc. 8. Procentowy udział i intensywność bólu mięśni równoległobocznych Fig. 8. Frequency percentage and intensity of pain in rhomboid muscles III. Struktury o małej aktywności bólowej Te trzy struktury charakteryzowały się głównie tym, że terapią były aktywne bólowo u około łowy badanych oraz ta aktywność bólowa była w granicach 1 ból słaby i ból średni. Po terapii liczba osób z dolegliwościami bólowymi zmalała do około 1 oraz skala bólu u tych osób zmniejszyła się do 1 ból słaby (ryc. 9-11) Ryc. 9. Procentowy udział i intensywność bólu mięśnia czworobocznego Fig. 9. Frequency percentage and intensity of pain in trapezius muscle Ryc. 1. Procentowy udział i intensywność bólu stawów międzywyrostkowych Fig. 1. Frequency percentage and intensity of pain in facet joints Ryc. 11. Procentowy udział i intensywność bólu stawów żebrowoprzecznych Fig. 11. Frequency percentage and intensity of pain in joints of tubercle of rib

6 Szostak L i wsp. Czynnościowe dolegliwości bólowe kręgosłupa ważnym problemem zdrowia publicznego. Część IV. Struktury o relatywnie małej aktywności bólowej Udział tych struktur w miotowych badaniach terapią był relatywnie mały, oscylował w granicach 1- badanych przy skali bólu 1 ból słaby i ból średni. Po leczeniu liczba pacjentów z dolegliwościami bólowymi zmalała niżej 1 zaś aktywność bólowa zmalała do ziomu 1 ból słaby. Charakterystyczne jest zaś to, że terapii aktywność bólowa w zasadzie zmalała do minimum (ryc. 1 14) Ryc. 1. Procentowy udział i intensywność bólu mięśni stożka rotatorów Fig. 1. Frequency percentage and intensity of pain in muscles of rotator cuff Wnioski 1. Główną przyczyną bólu w strukturach, w których pacjent odczuwa ból, są zaburzenia czynności narządu ruchu w obrębie więzadeł, stawów i mięśni.. Leczenie metodą mobilizacji uciskowych punktów o nadmiernej wrażliwości uciskowej znacząco wpływa na redukcję bólu oraz prawę funkcjonowania więzadeł, stawów oraz mięśni Ryc. 13. Procentowy udział i intensywność bólu mięśnia piersiowego Fig. 13. Frequency percentage and intensity of pain in pectoralis muscle Ryc. 14. Procentowy udział i intensywność bólu innych struktur Fig. 14. Frequency percentage and intensity of pain in other structures 1 Piśmiennictwo / References 1. Maigne R. Douleurs d`origine vertebrale et traitemens par manipulations. Expansion Scientifque Rakowski A. Kurs terapii manualnej w modelu holistycznym, część I-V. Copyright by Andrzej Rakowski, Poznań Kolster B, Ebert-Paprotny G. Poradnik fizjoterapeuty: badanie, techniki, leczenie, rehabilitacja. Ossolineum, Wrocław 1: ,