Wzór Numer Identyfikacyjny Wniosku Załącznik nr 1 do uchwały Zarządu Województwa Mazowieckiego Nr 1459/278/13 z dnia 13 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM I UDZIELENIE WSPARCIA TOWARZYSZĄCEGO dla uczestników studiów doktoranckich DANE WNIOSKODAWCY (uczestnika ostatnich 2 lat studiów doktoranckich lub posiadającego przedłużenie okresu odbywania studiów doktoranckich zgodnie z obowiązującym Regulaminem studiów doktoranckich na danej uczelni bez wszczętego przewodu doktorskiego) Imię (Imiona) : Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Imiona rodziców: Ulica: Ojca: Matki: Adres zamieszkania (w rozumieniu art. 25 kc)* Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy : - Miejscowość: Powiat: Województwo: Ulica: Województwo: Województwo właściwe dla adresu zameldowania (Wypełnia się w przypadku, gdy adres jest inny niż adres zamieszkania) Adres do korespondencji (Wypełnia się w przypadku, gdy adres jest inny niż adres zamieszkania) Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: - Miejscowość Powiat: Województwo: *Przez zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.,) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. Projekt systemowy pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych - Poddziałanie 8.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 1
Dane kontaktowe Nr telefonu stacjonarnego lub telefonu komórkowego: Adres e mail: Dane osobowe Obywatelstwo polskie Tak Nie PESEL: Dowód osobisty: Płeć: Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: Seria: Numer: Kobieta Mężczyzna Tak Nie Adres Urzędu Skarbowego, w którym składne jest roczne zeznanie podatkowe Ulica: Nr domu: Kod pocztowy: - Miejscowość: Województwo: DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Nazwa Wydziału lub innej jednostki organizacyjnej szkoły wyższej albo placówki naukowej, w której Wnioskodawca uczestniczy w studiach doktoranckich Adres Wydziału lub innej jednostki organizacyjnej szkoły wyższej albo placówki naukowej, w której Wnioskodawca uczestniczy w studiach doktoranckich Ulica: Nr domu: Kod pocztowy: - Miejscowość: Województwo: Imię i nazwisko oraz tytuł/stopień naukowy Opiekuna naukowego: Planowany temat rozprawy doktorskiej, cel pracy doktorskiej oraz metodyka badań (techniki, aparatura, materiały): 2
Planowana data wszczęcia przewodu doktorskiego: d d m m r r r r Posiadanie statusu uczestnika ostatniego lub przedostatniego roku studiów doktoranckich lub posiadanie zgody na przedłużenie okresu odbywania studiów doktoranckich zgodnie z obowiązującym regulaminem studiów doktoranckich na danej uczelni/placówki naukowej w roku akademickim 2013-2014 Tak Nie DANE ODNOSZĄCE SIĘ DO ZGODNOŚCI TEMATU I ZAKRESU PROWADZONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRAC BADAWCZYCH W RAMACH PLANOWANEJ ROZPRAWY DOKTORSKIEJ W TOKU STUDIÓW DOKTORANCKICH Z OBSZARAMI MATEMATYCZNO-PRZYRODNICZYMI I TECHNOLOGICZNYMI ORAZ OKREŚLONYMI W REGIONALNEJ STRATEGII INNOWACYJNOŚCI DLA MAZOWSZA Kierunek kształcenia w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych i technologicznych** (należy zaznaczyć jeden z niżej wymienionych kierunków właściwy dla indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy) OBSZAR NAUK MATEMATYCZNO PRZYRODNICZYCH Podgrupa biologiczna Biologia Mikrobiologia Mikrobiologia stosowana Makrokierunek biologiczno-geograficzny Makrokierunek biologia i geologia Ekologia Ochrona środowiska Międzywydziałowe studia ochrony środowiska Neurobiologia Biochemia Makrokierunek - Przyroda Przyrodoznawstwo i filozofia przyrody Bioinformatyka Entomologia Biofizyka Toksykologia Wirusologia Zoologia **Kierunki matematyczno-przyrodnicze i technologiczne dla szkół wyższych, wyższych szkół zawodowych lub studiów doktoranckich zgodne z ISCED'97 oraz Polską Klasyfikacją Edukacji 3
Podgrupa fizyczna Fizyka Astronomia Astrofizyka i kosmologia Fizyka medyczna Fizyka molekularna Fizyka techniczna Optyka Akustyka Chemia Biochemia (w nauk. chemicznych) Biofizyka Nanotechnologia Makrokierunek (bioinformatyka i biologia systemów) Makrokierunek (inżynieria nanostruktur) Zastosowania fizyki w biologii i medycynie Nauki ścisłe Geologia Geodezja Geografia Kartografia (w naukach o ziemi) Geofizyka Oceanografia Oceanologia Podgrupa matematyczna i statystyczna Matematyka Matematyka i ekonomia Międzywydziałowe (międzykierunkowe) studia matematyczno-przyrodnicze Statystyka Metody ilościowe w ekonomii i systemy informacyjne Makrokierunek (inżynieria obliczeniowa) Podgrupa informatyczna Informatyka Informatyka i ekonometria Informatyka stosowana Informatyka w biznesie Makrokierunek Informatyka przemysłowa Techniczne zastosowania Internetu Programy do obsługi Internetu Bazy danych Administracja sieci Analiza systemów komputerowych Projektowanie systemów komputerowych Systemy operacyjne OBSZAR NAUK TECHNOLOGICZNYCH Podgrupa inżynieryjno-techniczna Automatyka i robotyka 4
Robotyka Biotechnologia Biocybernetyka Cybernetyka Inżynieria biomedyczna Inżynieria mechaniczno medyczna Inżynieria obsługowa Inżynieria chemiczna i procesowa Inżynieria mechaniczna Inżynieria mechaniczna i materiałowa Inżynieria chemiczna Inżynieria procesowa Inżynieria akustyczna Projektowanie elektroniki Elektronika i telekomunikacja Elektrotechnika Fizyka techniczna Mechanika i budowa maszyn Mechanika urządzeń rolniczych Mikromechanika Mechatronika Metalurgia Telekomunikacja Technologia przetwarzania danych Technologia chemiczna Technologia materiałowa Technologie energii odnawialnej Technologia biochemiczna Technologia chemiczna Technika rolnicza i leśna Energetyka Studia dotyczące energii Makrokierunek (ekonoenergetyka) Makrokierunek (energetyka i chemia jądrowa) Makrokierunek (wirtotechnologia) Makrokierunek (automatyka i robotyka, elektronika i telekomunikacja, informatyka) Makrokierunek (automatyka, zarządzanie) Makrokierunek (technologia i inżynieria chemiczna) Makrokierunek (elektronika i techniki informacyjne) Makrokierunek (informatyka i agroinżynieria) Makrokierunek (informatyka stosowana z komputerową nauką o materiałach) Informatyka stosowana Teleinformatyka Lotnictwo i kosmonautyka Budowa i eksploatacja maszyn Budowa pojazdów Budowa statków Studia międzykierunkowe budowa jachtów Oceanotechnika 5
Podgrupa produkcji i przetwórstwa Inżynieria materiałowa Inżynieria produkcji Inżynieria rolnicza Towaroznawstwo Inżynieria naftowa i gazownicza Technologia żywności i żywienie człowieka Przemysł przetwórstwa spożywczego Produkcja wyrobów skórzanych Włókiennictwo Papiernictwo i poligrafia Technologia drewna Górnictwo i geologia Inżynieria górnicza Wydobycie kopalin Zarządzanie i inżynieria produkcji Zaawansowane materiały i nanotechnologia Makrokierunek (bioinżynieria produkcji żywności) Makrokierunek (materiały współczesnych technologii) Makrokierunek (nanotechnologia i technologie procesów materiałowych) Makrokierunek (nanotechnologie i nanomateriały) Ceramika Podgrupa architektury i budownictwa Architektura Urbanistyka Budownictwo Budownictwo lądowe Inżynieria budowlana Architektura i urbanistyka Architektura krajobrazu Geodezja i kartografia Makrokierunek (inżynieria architektoniczna) Inżynieria i gospodarka wodna Chemia budowlana Gospodarka przestrzenna Kartografia (w naukach architektoniczno-urbanistycznych) Kluczowe obszar/obszary gospodarki regionu wskazany/wskazane w Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza Sektor IT Sektor medialny Usługi finansowe Telekomunikacja Usługi dla firm i doradztwo techniczne Przemysł spożywczy Przemysł włókienniczy Przemysł drzewny i papierniczy Poligrafia Przemysł chemiczny Przemysł metalowy Przemysł maszynowy Przemysł: komputerowy, elektryczny i elektronika Produkcja pojazdów mechanicznych oraz precyzyjny Usługi zaawansowanych technologii (high-tech Branże średniowysokiej i wysokiej techniki knowledge-intensive services) 6
Komentarz Wnioskodawcy dotyczący zgodności kierunku kształcenia, w zakresie którego prowadzone są badania w ramach planowanego tematu rozprawy doktorskiej z wybranym/wybranymi obszarem/obszarami gospodarki regionu wymienionym/wymienionymi w RSI dla Mazowsza: Innowacyjność prowadzonych/planowanych badań naukowych szczególnie w zakresie opracowania nowych lub istotnego ulepszenia istniejących już materiałów, urządzeń, wyrobów, procesów, systemów czy usług Komentarz Wnioskodawcy dotyczący innowacyjności: 1) aktualnie prowadzonych badań naukowych; 2) planowanych badań naukowych w przypadku zakwalifikowania się/uczestnictwa w projekcie. Praktyczne korzyści dla Mazowsza wynikające z wdrożenia wyników pracy naukowej w szczególności z uwzględnieniem wzrostu konkurencyjności gospodarki regionu, rozwoju społecznego, ochrony środowiska naturalnego Komentarz Wnioskodawcy uwzględniający: 1) wpływ wyników pracy naukowej na wzrost konkurencyjności gospodarki regionu w perspektywie jego zrównoważonego rozwoju; 2) bariery na jakie napotyka wdrażanie wyników pracy naukowej w praktyce. DOROBEK NAUKOWY WNIOSKODAWCY W PERSPEKTYWIE ROZWOJU GOSPODARCZEGO MAZOWSZA, DOTYCZĄCY BADAŃ NAUKOWYCH ORAZ INNYCH DZIAŁAŃ PODEJMOWANYCH ZGODNIE Z TEMATYKĄ PLANOWANEJ ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Współpraca z przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą w Województwie Mazowieckim rozumianym zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r., o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.), podjęta w ramach prac badawczych doktoranta w obszarach strategicznych dla rozwoju Województwa Mazowieckiego, o czym mowa w 6 ust. 1 pkt 5 Regulamin projektu, w celu opracowania nowych materiałów lub istotnego ulepszenia istniejących materiałów, urządzeń, wyrobów, procesów, systemów czy usług, łącznie z przygotowaniem prototypów doświadczalnych oraz instalacji pilotowych, prowadzona w przeciągu ostatnich 3 lat (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) Lp. Data nawiązania współpracy Pełna nazwa przedsiębiorcy/instytucji w Województwie Mazowieckim, Komentarz /uwagi Wnioskodawcy w zakresie charakteru i przedmiotu współpracy 3. Zatwierdzony wniosek patentowy, wzór przemysłowy, wzór użytkowy bądź złożony wniosek patentowy, wzór przemysłowy, wzór użytkowy w Urzędzie Patentowym w przeciągu ostatnich 3 lat (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) 7
Lp. Data zgłoszenia wynalazku, wzoru przemysłowego, wzoru użytkowego Krótka charakterystyka wynalazku, wzoru przemysłowego, wzoru użytkowego w tym jego wpływ na rozwój Mazowsza 3. Publikacje naukowe Wnioskodawcy w przeciągu ostatnich 3 lat (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) - artykuły i cytowania w specjalistycznych periodykach ogólnopolskich, artykuły i recenzje zamieszczone w czasopismach wymienionych na liście ministerialnej***, współautorstwo (rozdział, monografia) specjalistycznych wydań książkowych 1) publikacje Wnioskodawcy wydane w języku polskim Lp. Tytuł publikacji z krótkim opisem jej tematyki Nazwa periodyku/czasopisma/tytuł i autor książki/tytuł rozdziału autorstwa Wnioskodawcy, nazwa wydawnictwa, rok wydania Komentarz/uwagi Wnioskodawcy w zakresie tematyki publikacji 3. 2) inne publikacje Wnioskodawcy wydane w języku innym niż język polski z pominięciem tłumaczeń publikacji z języka polskiego wymienionych powyżej 3. *** Komunikat wraz z podaną listą czasopism punktowanych zgodnie z 14 ust. 2 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania kategorii naukowej jednostkom naukowym (Dz. U. 2012 r. poz. 877), jest ogłoszony i aktualizowany na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego pod adresem http://www.bip.nauka.gov.pl Czynny udział Wnioskodawcy w przeciągu ostatnich 3 latach (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) w konferencjach naukowych Lp. Nazwa konferencji wraz z krótkim opisem jej tematyki Miejsce Termin, w jakim odbyła się konferencja Rodzaj uczestnictwa (prelekcja, wykład, wystąpienie, sesja plakatowa) Konferencja krajowa (K), zagraniczna (Z) 8
3.. Udział Wnioskodawcy w przeciągu ostatnich 3 lat (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) w stażach naukowych Lp. Pełna nazwa instytucji/przedsiębiorstwa, w którym Wnioskodawca odbył staż Termin odbycia stażu Staż krajowy (K), zagraniczny (Z) 3. Udział Wnioskodawcy w projektach badawczych w przeciągu ostatnich 3 lat (począwszy od 1 stycznia 2010 r.) Lp. Temat/tytuł/przedmiot projektu badawczego/ przedmiot/ tytuł projektu Realizator projektu Przyznanie grantu badawczego (tak/nie) Termin, w jakim realizowany był projekt Rola Wnioskodawcy w projekcie 3. INNE DANE NIŻ UJĘTE WCZEŚNIEJ PRZEZ WNOSKODAWCĘ OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 9
HARMONOGRAM PLANOWANYCH BADAŃ NAUKOWYCH ORAZ INNYCH DZIAŁAŃ DOTYCZĄCYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ BADAWCZYCH, PODEJMOWANYCH W RAMACH PLANOWANEJ ROZPRAWY DOKTORSKIEJ W PRZYPADKU ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Nazwa działania oraz komentarz uczestnika Rok 2013 Rok 2014 X XI XII I II III IV V VI VII VII IX Komentarz: należy opisać przedsięwzięcie badawcze, które Wnioskodawca planuje wykonać w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, z uwzględnieniem jego innowacyjności Komentarz: należy opisać przedsięwzięcie badawcze, które Wnioskodawca planuje wykonać w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, z uwzględnieniem jego innowacyjności 3. Komentarz: należy opisać przedsięwzięcie badawcze, które Wnioskodawca planuje wykonać w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, z uwzględnieniem jego innowacyjności 4. Komentarz: należy opisać przedsięwzięcie badawcze, które Wnioskodawca planuje wykonać w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, z uwzględnieniem jego innowacyjności... Komentarz: należy opisać przedsięwzięcie badawcze, które Wnioskodawca planuje wykonać w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, z uwzględnieniem jego innowacyjności 10
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie systemowym Samorządu Województwa Mazowieckiego pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów (Poddziałanie 8.2 PO KL), współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jestem świadoma/y, że kwota przyznanego w projekcie stypendium oraz koszty związane z udzieleniem wsparcia towarzyszącego są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie deklaruję, że: zapoznałam/em się z treścią Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania 8.2 PO KL pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, stanowiącego załącznik do uchwały Nr 42/13 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 marca 2013 r. i akceptuję zawarte w nim zapisy oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania, spełniam wszystkie warunki kwalifikujące mnie do udziału w przedmiotowym projekcie. Ponadto świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 1 Kodeksu Karnego za doprowadzenie do niekorzystnego rozporządzenia mieniem w wyniku składania oświadczeń niezgodnych z prawdą w celu osiągnięcia korzyści majątkowej deklaruję, że podane przeze mnie we Wniosku o przyznanie stypendium i udzielenie wsparcia towarzyszącego w ramach projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania 8.2 PO KL pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów dane są zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do postępowania rekrutacyjnego mającego na celu wyłonienie uczestników projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów (Poddziałanie 8.2 PO KL), współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz możliwości udziału w nim, ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości co następuje: 1) administratorem moich danych osobowych w zakresie: nazwisko i imiona, data urodzenia, miejsce urodzenia, imiona rodziców, obywatelstwo, adres zamieszkania i województwo właściwe dla adresu zameldowania, seria i numer dowodu osobistego, nr rachunku bankowego wraz z nazwą banku, adres Urzędu Skarbowego, w którym składane jest roczne zeznanie podatkowe, posiadane orzeczenia o niepełnosprawności, nazwa i adres Wydziału lub w innej jednostki organizacyjnej szkoły wyższej albo placówki naukowej, prowadzącej studia doktoranckie, których jestem uczestnikiem, temat/tematyka rozprawy doktorskiej, przewidywany termin jej obrony, obszar naukowy/dziedzinę/kierunek, którego dotyczy, osiągnięcia naukowe, prowadzone badania naukowe i podejmowane ich ramach działania, podejmowana współpraca w celu praktycznego wdrażania dorobku 11
naukowego, a także wysokość przyznanego stypendium w ramach Priorytetu VIII PO KL i i innych stypendiów o podobnym charakterze, finansowanych ze środków publicznych innych niż EFS oraz w ramach Priorytetu IV PO KL, jest: Marszałek Województwa Mazowieckiego/Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa; 2) administratorem moich danych osobowych w zakresie: imię (imiona), nazwisko, płeć, wiek w chwili przystępowania do projektu, PESEL, wykształcenie, opieka na dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną, dane kontaktowe w zakresie: ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, obszar (wiejski/miejski), kod pocztowy, województwo, powiat, nr telefonu stacjonarnego lub telefonu komórkowego, adres poczty elektronicznej, status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu, jest: Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 3) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz.U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712 z póżn. zm.) oraz rozporządzenia unijne regulujące kwestie wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego; 4) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów w ramach Poddziałania 8.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 5) moje dane osobowe zostaną powierzone do przetwarzania wojewódzkim samorządowym jednostkom organizacyjnym: a) Ośrodkowi Edukacji Informatycznej i Zastosowania Komputerów w Warszawie, ul. Raszyńska 8/10, 02-026 Warszawa, b) Agencji Rozwoju Mazowsza S. A., ul. Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa; 6) w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie, moje dane dotyczące dziedziny i ogólnego zakresu/tematyki pracy naukowej i możliwości praktycznego zastosowania wyników badań, nazwy uczelni/placówki naukowej, na której realizowana jest praca naukowa oraz Numeru Identyfikacyjnego wniosku o przyznanie stypendium i udzielenia wsparcia towarzyszącego, mogą zostać przekazane do przetwarzania wojewódzkiej samorządowej jednostce organizacyjnej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Warszawie, ul. Młynarska 16, 01-205 Warszawa; 7) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym upoważnionym podmiotom realizującym badania ewaluacyjne oraz kontrole w ramach POKL; 8) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się i uczestnictwa w projekcie; 9) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy w związku z ubieganiem się o udział w projekcie pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów w ramach Poddziałania 8.2 PO KL oświadczam, że stale zamieszkuję* 12
w rozumieniu art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) na terenie Województwa Mazowieckiego. Ponadto świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy *Przez zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.,) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. Z uwagi na powyższe Beneficjent Systemowy zastrzega sobie prawo do żądania ewentualnych dodatkowych wyjaśnień w tym zakresie, tak by spełnienie przez Wnioskodawcę warunku zamieszkiwania w Województwie Mazowieckim nie budziło zastrzeżeń. ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE PRZEPROWADZENIA PRZEWODU DOKTORSKIEGO NIE WCZEŚNIEJ NIŻ PO USTANIU WSKAZANEGO W UMOWIE OKRESU UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy w przypadku wszczęcia przewodu doktorskiego zobowiązuję się do przeprowadzenia go nie wcześniej niż po ustaniu wskazanego w umowie okresu uczestniczenia w projekcie. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y skutków niewywiązania się z powyższego zobowiązania, określonego w 4 ust. 3 pkt 4 Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania 8.2 PO projekcie pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE NA TEMAT WSPARCIA STYPENDIALNEGO OTRZYMYWANEGO W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM W STUDIACH DOKTORANCKICH Ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji oraz oświadczam, iż w okresie od 1 października 2013 r. do 30 września 2014 r. (stwierdzenie właściwe dla indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy należy zaznaczyć X ): nie otrzymuję i nie zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach innych projektów realizowanych w ramach Priorytetu VIII Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach projektu realizowanego w ramach Priorytetu VIII Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 1) ; nie otrzymuję i nie zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach innych projektów realizowanych w ramach Priorytetu IV Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach projektu realizowanego w ramach Priorytetu IV Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2) ; 13
nie otrzymuję i nie zostało mi przyznane wsparcie stypendialne finansowane z innych źródeł środków publicznych; zostało mi przyznane wsparcie stypendialne finansowane z innych źródeł środków publicznych 3). 1) Zgodnie z 3 ust. 9 Regulaminu projektu przyznanie/otrzymywanie stypendium w ramach innego projektu stypendialnego realizowanego w ramach Priorytetu VIII PO KL, wyklucza możliwość udziału w projekcie. 2) Zgodnie z 3 ust. 7 Regulaminu projektu przyznanie/otrzymywanie stypendium w ramach Priorytetu IV PO KL, będzie wymagać udowodnienia możliwości przeniesienie rezultatów prowadzonych badań na grunt regionalny. 3) Uwzględnia się świadczenia stypendialne wypłacane ze środków publicznych innych niż EFS o podobnym charakterze tzn. niepodlegające rozliczeniu w oparciu o faktycznie poniesione wydatki i dokumenty księgowe, przyznane/otrzymywane z tytułu prowadzenia pracy naukowej w toku studiów doktoranckich/przygotowywania rozprawy doktorskiej, a w szczególności stypendia doktoranckie wypłacane na podstawie art. 200 ust.1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z 2011 r. Nr 84, poz. 455, z 2012 r. poz. 742 i poz. 1544 oraz z 2013 r. poz. 675), a także inne świadczenia stypendialne wypłacane z budżetu uczelni/jednostki naukowej, np. stypendia dla najlepszych doktorantów i stypendia ministra za wybitne osiągnięcia w nauce przyznawane na podstawie art. 199 ust. 1 ustawy oraz zwiększenie stypendium doktoranckiego w ramach dotacji projakościowej, o której mowa w art. 94 b ust.1 pkt. 5 ustawy. Nie uwzględnia się środków otrzymywanych stypendiów socjalnych, zapomóg, stypendiów specjalnych dla osób niepełnosprawnych. Jednocześnie w związku z 3 ust. 5 i ust. 7 z zastrzeżeniem ust. 6 Regulaminu projektu wyrażam zgodę na pomniejszenie średniomiesięcznej wysokości przyznanego w ramach projektu stypendium o kwoty wynikające z sumy wszystkich świadczeń o podobnym charakterze finansowanych ze źródeł publicznych oraz w ramach Priorytetu IV PO KL. Odmowa wyrażenia zgody jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia Wnioskodawcy wsparcia w ramach projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE NA TEMAT WSPARCIA REALIZACJI PRACY NAUKOWEJ, PROWADZONEJ PODCZAS UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PRZEZ OPIEKUNA DOKTORANTA Ja, niżej podpisana/podpisany..., imię i nazwisko Wnioskodawcy oświadczam, że zgłaszam gotowość do korzystania podczas uczestnictwa w projekcie tj. w okresie od 1 października 2013 r. do 30 września 2014 r. ze wsparcia realizacji pracy naukowej przez opiekuna doktoranta, o którym mowa w 9 Regulaminu projektu: tak nie (stwierdzenie właściwe dla indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy należy zaznaczyć X ). miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy 14
WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU ułożonych według niżej wymienionej kolejności: L.p. Nazwa dokumentu TAK NIE 1) własnoręcznie potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu osobistego; 2) własnoręcznie potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu poświadczającego posiadanie statusu uczestnika ostatnich 2 lat studiów doktoranckich lub przedłużenie okresu odbywania studiów doktoranckich zgodnie z obowiązującym regulaminem studiów doktoranckich na danej uczelni lub placówki naukowej; 3) własnoręcznie potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu potwierdzającego orzeczenia o niepełnosprawności; 4) oryginał opinii na temat poziomu naukowości i zaawansowania prac badawczych prowadzonych przez doktoranta, o której mowa w 22 pkt 3 Regulaminu projektu 5) oryginał oświadczenia o współpracy z przedsiębiorcą z siedzibą w Województwie Mazowieckim, o którym mowa w 22 pkt 4 Regulaminu projektu 6) oryginał wyjaśnienia dotyczącego braku możliwości prowadzenia badań naukowych w Województwie Mazowieckim, o którym mowa w 22 pkt 5 Regulaminu projektu 7) własnoręcznie potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów potwierdzające uzyskanie wniosku patentowego, wzoru przemysłowego, wzoru użytkowego bądź złożony wniosek patentowy, wzór przemysłowy, wzór użytkowy w Urzędzie Patentowym, a który został wymieniony we Wniosku aplikacyjnym 8) inne niż ww. dokumenty ( należy wymienić jakie?). miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy 15