POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 ..Załącznik nr 9..do uchwały Zarządu Województwa Mazowieckiego..Nr 1459/278/13 z dnia 13 sierpnia 2013 r. Wzór Numer Identyfikacyjny Wniosku POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów Dane dotyczące uczestnika projektu podane we wniosku o przyzna stypendium i udziele wsparcia towarzyszącego Imię (Imiona) Nazwisko Zmiany dotyczące danych przekazanych we Wniosku o przyzna stypendium i udziele wsparcia towarzyszącego (wypełnia się w przypadku zaistnia zmiany w niżej wymienionych przypadkach) Zmiana dotycząca nazwiska Aktualne brzmie nazwiska w przypadku jego zmiany Seria i numer nowego dowodu osobistego* (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Seria: Numer: * w przypadku zmiany dowodu osobistego należy zwłocz przekazać do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu UMWM potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię nowego dokumentu Zmiana dotycząca adresu zamieszkania Aktualny adres zamieszkania (w rozumieniu art. 25 kc) Ulica: (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy : - Miejscowość: Powiat: Zmiana dotycząca adresu do korespondencji Aktualny adres do korespondencji Ulica: Województwo: (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: - Miejscowość Powiat: Obszar dotyczący aktualnego na dzień składania nijszego potwierdzenia adresu zamieszkania Zmiany dotycząca danych kontowych Województwo: Miejski* *Obszar położony w granicach administracyjnych miast. Wiejski* *Obszary wiejskie należy rozumieć zgod z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodręb części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Projekt systemowy pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych - Poddziała Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

2 Aktualne dane kontowe Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Adres e mail Posiada statusu doktoranta Zmiana kierunku studiów doktoranckich lub/i tematyki planowanej/przygotowywanej rozprawy doktorskiej Zmiana dotycząca Wydziału lub innej jednostki organizacyjnej szkoły wyższej albo placówki naukowej, w której uczestnik projektu realizuje program studiów doktoranckich/wszczął przewód doktorski (zaznacze odpowiedzi jest równoznaczne z rezygnacją z uczestnictwa w projekcie) (zaznacze odpowiedzi jest równoznaczne z rezygnacją z uczestnictwa w projekcie) (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Aktualny adres Wydziału lub innej jednostki organizacyjnej szkoły wyższej albo placówki naukowej, w której uczestnik projektu realizuje program studiów doktoranckich/wszczął przewód doktorski Ulica: Nr domu : Kod pocztowy: _ Miejscowość: Województwo: Zmiana dotycząca Opiekuna naukowego/promotora uczestnika projektu Imię i nazwisko Opiekuna naukowego/promotora tytułu naukowy Opiekuna naukowego/promotora (zaznacze odpowiedzi obliguje do podania aktualnych danych) Dodatkowe informacje dotyczące uczestnika projektu Dane osobowe Obywatelstwo polskie PESEL Płeć Orzecze o stopniu pełnosprawności Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną (pod tym określem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgod z definicją zawartą w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy). Kobieta Mężczyzna Numer rachunku bankowego PL Nazwa banku:... Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny* *Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy, w szczególności osobę, która jednocześ jest osobą: zatrudnioną i wykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnia, uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, ukończyła 18 lat i ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. w tym: 2

3 Osoba długotrwale bezrobotna* *Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącz przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. Nieaktywny zawodowo* *Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnia, która jednocześ zalicza się do kategorii bezrobotni. w tym: Osoba ucząca się lub kształcąca* *Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i formalnego. Zatrudniony* *Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a że osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz domowników (patrz definicja poniżej). w tym: Rolnik* *Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, w szczególności, osobę, która jednocześ: jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a że domownik, czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat, pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na tere jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. Samozatrudniony* *Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, zatrudniającą pracowników. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie *Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie* *Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie* *Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie* *Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. Zatrudniony w administracji publicznej* *Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Zatrudniony w organizacji pozarządowej* *Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwitnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie z uwzględm wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy. 3

4 Lp. Tytuł wsparcia /charak ter wsparcia Podstawa prawna przyznania wsparcia Źródło finansowania wsparcia Data przyznania wsparcia Okres, na jaki wsparcie stypendialne zostało przyznane Ogólna kwota przyznanego wsparcia Średniomiesięczna wysokość przyznanego wsparcia Tytuł wsparcia /charakter wsparcia Podstawa prawna przyznania wsparcia Źródło finansowania wsparcia Data przyznania wsparcia Okres, na jaki wsparcie stypendialne zostało przyznane Ogólna kwota przyznanego wsparcia Średniomiesięczna wysokość przyznanego wsparcia Dane dotyczące innych stypendiów przyznanych/otrzymywanych aktual przez uczestnika projektu (jeśli dotyczy) Wsparcie stypendialne przyznane/otrzymywane w ramach Priorytetu IV PO KL Wyjaś dotyczące możliwości przesie rezultatów finansowanych w ramach Priorytetu IV badań na grunt regionalny Inne świadczenia stypendialne wypłacane ze środków publicznych innych niż EFS o podobnym charakterze tzn. podlegające rozliczeniu w oparciu o faktycz posione wydatki i dokumenty księgowe, przyznane/otrzymywane z tytułu prowadzenia pracy naukowej w toku studiów doktoranckich/przygotowywania rozprawy doktorskiej, a w szczególności stypendia doktoranckie wypłacane na podstawie art. 200 ust.1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z 2011 r. Nr 84, poz. 455, z 2012 r. poz. 742 i poz oraz z 2013 r. poz. 675), a że inne świadczenia stypendialne wypłacane z budżetu uczelni/jednostki naukowej, np. stypendia dla najlepszych doktorantów i stypendia Ministra za wybitne osiągnięcia w nauce przyznawane na podstawie art. 199 ust. 1 ustawy oraz zwiększe stypendium doktoranckiego w ramach dotacji projakościowej, o której mowa w art. 94 b ust.1 pkt. 5 ustawy 1) 2) 3). miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu Oświadczam, że podczas uczestnictwa w projekcie tj. w okresie od 1 października 2013 r. do 30 września 2014 r., korzystam z możliwości promowania swojej pracy naukowej wśród przedsiębiorców i nawiązania dodatkowych kontów z instytucjami otoczenia biznesu, środowiskiem nauki i biznesu w celu jej komercjalizacji w ramach innych projektów realizowanych przez Samorząd Województwa Mazowieckiego, o czym mowa w 19 Regulaminu projektu, np: 1) pn. Mazowiecka Sieć Ośrodków Doradczo Informacyjnych w zakresie innowacji, realizowanego Departament Rozwoju Regionalnego i Funduszy Europejskich Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie ( 2) pn. Mazowiecki barometr skuteczne narzędzie prognostyczne (Poddziała POKL), realizowanego przez Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie ( 4

5 3) pn. Mazowieckie Obserwatorium Rynku Pracy III (Poddziała POKL); realizowanego przez Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie ( (stwierdze właściwe dla indywidualnej sytuacji uczestnika projektu należy zaznaczyć X i opatrzyć stosownym komentarzem,) (należy dokonać opisu tematyki/zakresu prowadzonych badań naukowych oraz możliwości ich praktycznego zastosowania w celu zmieszczenia stosownej informacji na platformach internetowych funkcjonujących w ramach projektów, o których mowa w ust. 1 i ust. 2), dziedzina, w jakiej prowadzona jest praca naukowa doktoranta Sektor IT Sektor medialny Usługi finansowe Telekomunikacja Usługi dla firm i doradztwo techniczne Przemysł spożywczy Przemysł włókienniczy Przemysł drzewny i papierniczy Poligrafia Przemysł chemiczny Przemysł metalowy Przemysł maszynowy Przemysł: komputerowy, elektryczny i elektronika Produkcja pojazdów mechanicznych oraz precyzyjny Usługi zaawansowanych technologii (high-tech Branże średniowysokiej i wysokiej techniki knowledge-intensive services) opis tematyki/zakresu prowadzonych badań naukowych oraz możliwości ich praktycznego zastosowania nazwa uczelni/placówki naukowej, na której realizowana jest praca naukowa doktoranta (należy uzasadnić odmowę korzystania z oferty promowania swojej pracy naukowej wśród przedsiębiorców za pośrednictwem platform internetowych funkcjonujących w ramach projektów, o których mowa w ust. 1 i ust. 2). Oświadczam, że podczas uczestnictwa w projekcie tj. w okresie od 1 października 2013 r. do 30 września 2014 r. korzystam ze wsparcia realizacji pracy naukowej przez opiekuna doktoranta, o którym mowa w 9 ust. 2 Regulaminu projektu : (stwierdze właściwe dla indywidualnej sytuacji uczestnika projektu należy zaznaczyć X - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi należy podać imię i nazwisko opiekuna doktoranta oraz załączyć wydruk opatrzonej własnoręcznymi podpisami Deklaracji opiekuna doktoranta, sporządzonej według wzoru, o którym mowa w 22 pkt 10 Regulaminu projektu)... imię i nazwisko opiekuna doktoranta 5

6 Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za doprowadze do korzystnego rozporządzenia miem w wyniku składania oświadczeń zgodnych z prawdą w celu osiągnięcia korzyści majątkowej deklaruję, że podane przeze m w nijszym potwierdzeniu uczestnictwa w projekcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu 6