ANKIETA OCENY PAMIĘCI Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna Proszę się zastanowić, jaka jest różnica między obecnym zachowaniem Pana / Pani członka rodziny / przyjaciela a jego / jej zachowanie 10 lat temu 1. Dziesięć lat temu był rok. Poniżej opisano sytuacje wymagające od osoby, której dotyczy ten formularz, posłużenie się pamięcią i inteligencją. Proszę postarać się ocenić, czy przez 10 lat nastąpiło pogorszenie lub może nastąpiła poprawna czy też nie zaszły żadne zmiany w sposobie codziennego zachowania, funkcjonowania badanej osoby w podanych niżej sytuacjach. Proszę zwrócić uwagę na porównanie sposobu zachowania badanej osoby obecnie i 10 lat temu. Jeżeli osoba, której dotyczy ten formularz, 10 lat temu zapominała, gdzie odłożyła daną rzecz i obecnie także o tym zapomina, powinien Pan / Pani zakreślić odpowiedź : Brak istotnej zmiany w zachowaniu. 1. Jeżeli osoba oceniająca nie znała badanego w dystansie 10 letnim, lecz krótszym, wpisuje ten dystans czasu.
Data : Imię i nazwisko pacjenta : Rodzaj pokrewieństwa / znajomości osoby wypełniającej ankietę w stosunku do pacjenta : Proszę zaznaczać zaobserwowane zmiany, zakreślać kółkiem właściwą odpowiedź. W porównaniu z okresem sprzed 10 lat osoba, której dotyczy ten formularz : 1. Rozpoznaje twarze osób z rodziny i przyjaciół. 2. Pamięta imiona osób z rodziny i przyjaciół. 3. Pamięta rzeczy dotyczące rodziny i przyjaciół ( np. zawód, dzień urodzin, adresy ). 4. Pamięta rzeczy, które miały miejsce niedawno.
5. Potrafi odtworzyć rozmowę sprzed kilku dni. 6. Zapomina w środku rozmowy, co chciał (-ła) powiedzieć. 7. Pamięta swój adres i numer telefonu. 8. Orientuje się, jaki jest dzień tygodnia, miesiąc, rok. 9. Pamięta, gdzie zazwyczaj przechowywane są różne rzeczy. 10. Potrafi sobie przypomnieć, gdzie można znaleźć rzeczy odłożone w inne niż zazwyczaj miejsce.
11. Umie przystosować się do zmian w codziennym planie dnia. 12. Umie posługiwać się zmechanizowanym sprzętem gospodarstwa domowego. 13. Jest w stanie nauczyć się, jak używać nowych przyrządów lub maszyn w gospodarstwie domowym. Znaczna poprawa Lekka poprawa Brak istotnych zmian Lekkie pogorszenie pogorszenie 14. Posiada ogólną zdolność uczenia się różnych nowych rzeczy. 15. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego (jej) młodości. 16. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego / jej młodości.
17. Rozumie znaczenie rzadko używanych słów. 18. Rozumie artykuły z czasopism lub gazet. 19. Jest zdolny (-na) śledzić przebieg akcji w książkach lub serialach telewizyjnych. 20. Potrafi napisać list do przyjaciela lub s sprawach służbowych. 21. Orientuje się w ważnych wydarzeniach historycznych. 22. Podejmuje decyzje dotyczące codziennych spraw.
23. Umie właściwie gospodarować pieniędzmi na zakupach. 24. Daje sobie radę z innymi problemami życia codziennego (umie określić, jak dużo kupić żywności, jak częste są odwiedziny przyjaciół). 25. Umie zorientować się, co wokół niego/niej się dzieje, rozumie, dlaczego tak się dzieje. Podpis osoby wypełniającej ankietę....