WYKORZYSTANIE PET/CT W OKOLOGII Jarosław B. Ćwikła CMKP Warszawa I CSK MSWiA Podstawy PET-CT w onkologii Główne wykorzystanie kliniczne - onkologia; Ocena pojedynczych zmian ogniskowych w płucach (cień okrągły); Diagnostyka NSCLC; Rak jelita grubego; Rak przełyku; Chłoniaki; Rak piersi; Czerniak złośliwy; Guzy głowy i szyi; 1
Praktyczne wykorzystanie PET/CT Różnicowanie zmian złośliwych od łagodnych na podstawie molekularnego metabolizmu - głównie FDG (F 18 ) fluoro-2-deoxy-d-glukoza; Ocena przed planowanym leczeniem chmicznym i Rtx; Ocena skuteczności leczenia chemicznego i Rtx; follow-up chorych po leczeniu (chemicznym, radioterapii, operacyjnym). Podstawy technologii PET Wykorzystanie zjawiska anihilacji cząstki materii z antymaterią; Radioizotopy F 18, C 11, N 13, Rb 82 i O 15 emitują +β, które ulegają anihilacji po zderzeniu z elektronem; Reakcja daje 2 fotony o energii 511KeV o przeciwstawnym kierunku propagacji; 2
Produkcja F 18 za pomocą cyklotronu, bombardowanie O 18 (woda) przez Wysoko energetyczne protony H + ; Powstający F 18 radioizotop jest nietrwały z T1/2 = 109min, rozpada się z Powstaniem O 18 +β oraz neutrina. Patofizjologia guzów Cechy charakterystyczne guzów Wykorzystane w badaniu FDG PET: Proliferacja z reguły przyspieszona; Przyrost wymiarów; Inwazja lokalnych tkanek; Przerzuty odległe; Z reguły nasilona utylizacja glukozy: Wzmożona aktywność hexokinazy; Nadekspresja transbłonowych Transporterów glukozy (GLUT); Nasilona glikoliza; Blok metaboliczny po fosfotylacji FDG-6P 3
Ocena stopnia gromadzenia SUV standardowa wartość gromadzenia Półilościowa ocena wartości gromadzenia aktywność gromadzenia w tkance, (µci/g) /podana dawka F 18 (10mCi) / waga chorego (kg); Zwykle guzy SUV > 2,5-3,0; Wątroba, płuca, szpik SUV < 0,5-2,5. Klinicznie wykorzystanie - onkologia NSCLC (rak płuca); rak płaskonabłonkowy (Squamous cell carcinoma); rak gruczołowy (włączając oskrzelikowo-pęcherzykowy (bronchoalveolar cell carcinoma, może być FU); Rak olbrzymio-komórkowy; Rak drobno-komórkowy SCLC (wariant nisko zróżnicowanego raka neuroendokrynnego). 4
Diagnostyka NSCLC Charakterystyka pojedynczego ogniska w obrębie płuc cień okrągły ; Ocena prawdopodobieństwa zmiany złośliwej; Zmiany o niejasnej etiologii w badaniu anatomicznym np. rtg, TK; Zmiany które nie są możliwe do biopsji, lub biopsja była nierozstrzygająca. NSCLC diagnostyka zmiany w prawym płucu NSCLC ocena stadium choroby Ocena zmiany ogniskowej w lewym płucu. HP - potworniak 5
PET - NSCLC Diagnostyka NSCLC (1474 ogniska w płucach); czułość 97% i swoistość 78%; Zmiany łagodne SUV<2,5 swoistość 100% i czułość 89%; Ocena stadium NSCLC, okazjonalnie ocena zmiany pierwotnej (niedodma w TK); ocena zmian wieloogniskowych (metabolizm); zajęcie opłucnej (wysięk nowotworowy); zajęcie węzłów chłonnych (wnęki, śródpiersie, <10mm wymiar w osi krótkiej w TK - czułość 45%); FDG-PET czułość i swoistość śródpiersie 85% i 92% oraz wnęki 75% i 75%; (NPV ujemna wartość oczek. Śródpiersie 95%); Wykorzystanie FDG PET w NSCLC Ocena zmian odległych; Kości, mózg, nadnercza, (przy prawidłowym TK, FDG-PET w 11% wykazywał obecność choroby), stosunkowo niska czułość w detekcji mts do mózgu, standardowe badanie - MR; Przeszacowanie (restaging); Wznowa (lokalna i odległa); Ocena mts w płucach, w. chłonnych, kościach, wątrobie i nadnerczach; Różnicowanie wznowy od zmian po leczeniu (chirurgicznym i Rtx - zwykle badanie po 6 m-cach od zakończenia leczenia); Ocena skuteczności leczenia. 6
Rak jelita grubego Rak jelita grubego 3 nowotwór złośliwy co do częstości u mężczyzn oraz 2 co do częstości wśród kobiet (USA); 5 letnie przeżycie wynosi 61%; 25% chorych ma mts w momencie diagnozy; 95% to raki gruczołowe. Wykorzystanie FDG PET w raku jelita grubego Diagnostyka zmiany pierwotnej (stosunkowo rzadko); ocena stadium choroby; 75% choroba ograniczona do jelita i przyległych tkanek; stosunkowo niskie znaczenie w ocenie T, w skali TNM, stosunkowo małe znaczenie w ocenie N jeśli dotyczy lokalnych czy regionalnych w. chłonnych; wysokie znaczenie w ocenie M, przerzuty odległe; ocena odpowiedzi na leczenie (chemio czy Rtx). 7
Ocena stadium choroby po leczeniu stadium zaawansowania, przeszacowanie (restaging); ocena wznowy (wątroba, płuca najczęściej), wyższa czułość niż TK i CEA, oraz porównywalna swoistość z CEA; Ocena dodatkowych miejsc guza poza miejscem wznowy oszczędność 3000USD/chorego; Różnicowanie zmian bliznowatych po leczeniu operacyjnym oraz Rtx od aktywnej tkanki guza (pojedyncze badanie, nie jak TK czy MR seria badań. Rak odbytnicy wznowa, Po leczeniu operacyjnym, Mts do w. chłonnych Pachwinowych po lewej Rak odbytnicy wznowa Lokalna w miejscu zespolenia Rak jelita grubego poprzecznica Zmiana pierowtna 8
Porównanie FDG PET i TK Wyższa wartość diagnostyczna w ocenie zajęcia w. chłonnych, szczególnie w. chłonnych regionalnych czy dystalnych (zwykle>1cm); Wyższa czułość w ocenie zmian mts w obrębie jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy; W przypadku mts do wątroby w 11-23% PET wykazuje dodatkowo pozawątrobowe ogniska. Rak przełyku Stosunkowo rzadka choroba, niekorzystne rokowanie 5lat 30-50%; Dwa typy histologiczne, płaskonabłonkowy oraz gruczołowy; Wykorzystanie FDG PET: Diagnostyka (TNM), stosunkowo mała rola w T, stosunkowo duża w N, nawet w guzach T1 i T2, (N - niezależny czynnik prognostyczny); ocena stadium zaawansownia, przeszacowanie (restaging) stosunkowo mała czułość w detekcji w. chłonnych lokalnych, w ocenie w. chłonnych regionalnych bardzo wysoka swoistość badania >90%, ocena M 1a (w. chłonne szyjne i nadbrzusza), lepsza czułość (86%) niż w ocenie w. chłonnych regionalnych; M1b wszystkie inne lokalizacje porównanie PET i TK jako wartość diagnostyczna w ocenie M1b 88% i 65%. 9
Rak przełyku Wznowa raka, lokalna - czułość 100% i swoistość 57%, regionalna (w polu operacyjnym klatka piersiowa, nadbrzusze i szyja) FDG vs konwencjonalne obrazowanie czułość 92% vs 83%, niższa swoistość 83% vs 92% Przerzuty odległe FDG vs konwencjonalne obrazowanie czułość 95% vs 80%, niższa swoistość 79% vs 70%; Badanie FDG PET przy klinicznym podejrzeniu wznowy, przy wykorzystaniu konwencjonalnych metod 27% dawało dodatkową informację. Wznowa raka przełyku Rak przełyku, + przytchawiczy w. chłonny (M1a) 10
Chłoniaki Chłoniaki ziarnicze (HD) i nieziarnicze NHL; Najczęściej spotykany hematologiczny nowotwór, większość jako NHL; Leczenie chemiczne, Rtx oraz celowana terapia izotopowa; Wykorzystanie FDG PET; diagnoza - stosunkowo rzadko, przy braku dostępu BAC; ocena stadium choroby (rozległość klasyfikacja Ann Arbor - liczba ognisk, położenie węzłowe czy pozawęzłowe, zajęcie narządowe, zajęcie otrzewnej i szpiku); ocena skuteczności leczenia - SUV; przeszacowanie (restaging). Gromadzenie FDG w HD i NHL Korelacja pomiędzy stopniem złośliwości, a intensywnością gromadzenia; Chłoniaki o wysoko zróżnicowane mogą być o bardzo niskim gromadzeniu FDG lub bez gromadzenia, szczególnie typu MALT (mucosal-associated lymphoid tissue); Elementem różnicującym jest wielkości gromadzenia i charakterystyka jako zmiana złośliwa czy łagodna; Przypadki FD, sarkoidoza, gruźlica, infekcje grzybicze, ropnie i infekcje kręgosłupa. 11
Ocena stadium choroby HD FDG PET wyższa czułość i swoistość w ocenie w. chłonnych (86% i 96%) niż TK (81% i 41%); NHD 89% i 100% przy takim samym TK; Ocena 740 węzłów chłonnych u 60 chorych, wykazała znaczącą różnicę pomiędzy PET i TK w ocenie zajęcia przez nowotwór; Wyższa czułość FDG PET niż badania Ga-67, Wartość prognostyczna badania po leczeniu, przy zachowanej akumulacji w 100% następuje wznowa w przeciągu 2 lat. NHL skuteczne leczeniu ctx+rtx, NHL przed leczeniem i 10T po leczeniu ctx NHL po skutecznym leczeniu 12
NHL stan po leczeniu, Nadal aktywne akumulacja, brak skuteczności NHL ocena stadium przed leczeniem Chłoniak z komórek B, klinowate zniekształcenie L4, Mts do L4 Rak piersi Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet; Przy chorobie ograniczonej 5-o letnie przeżycie 96%; Znacząca redukcja przeżycia przy obecności zaawansowanej choroby, regionalnie czy dystalnie; Druga, co do częstość, przyczyna zgonów z powodu nowotworu wśród kobiet; Wykorzystanie FDG PET: Diagnostyka zmiany pierwotnej; Ocena stadium nowotworu Przeszacowanie (restaging); Wznowa Odpowiedź na leczenie chemiczne i/lub Rtx 13
Rak piersi Diagnostyka zmiany pierwotnej (nieokreślone); Ocena stadium nowotworu: węzły chłonne, (bez możliwości zastąpienia limfoscyntygrafii węzła wartowniczego pachy), ocena przerzutów do innych w. chłonnych szyi, klatki piersiowej etc; Wysoka czułość w ocenie mts do kości, wątroby (wyższa niż TK), porównywalna z TK czułość w ocenie mts do płuc; Przeszacowanie (restaging); Ocena wznowy lokalnej, regionalnej i dystalnej w jednym badaniu; Odpowiedź na leczenie chemiczne i/lub Rtx. Rak piersi HP IDC3, wznowa w prawej pasze Rak piersi LABC HP IDC3 14
Stosunkowo rzadki guz; Czerniak złośliwy 85% chorych wyleczona przez zabieg operacyjny; 15% postacie zaawansowane miejscowo oraz uogólnione z mts; Wykorzystanie w: diagnostyce zmiany pierwotnej (mało udokumentowane), ocenie stopnia zaawansowania może być wykorzystany w ocenie N (objętośc zajętego węzła chłonnego powinna przekraczać ok. 80mm3 metoda z wyboru w ocenie mts (M), czułość i swositośc 92% i 90%; praktycznie bez znaczenia w T (T4 o głębokość naciekania ok. 4mm); ocena wznowy. MM-po operacji Ogniska pierwotnego Lewe ucho MM ocena stadium choroby Przeszacowanie MM, po usunięci zmiany pierwotnej 15
Guzy głowy i szyi Guzy pochodzące z okolic głowy i szyi poza guzami tarczycy oraz pierwotne guzy mózgu; Stanowią różnorodną grupę guzów; Histologicznie raki płasko nabłonkowe i raki gruczołowe; Punkt wyjścia: Jama ustna Krtań; Gardło; Język. Inne wykorzystanie FDG PET Rak tarczycy (brodawkowaty, pęcherzykowy mieszana postać brodawkowato-pęcherzykowatego, MTC, anaplastyczny (najczęściej rejestrowany incydentalny rak w PET); Rak trzustki; Rak jądra; Mięsaki kości oraz tkanek miękkich; Prognostyka; Śledzenie efektów terapii. 16
Mts do wątroby, po leczeniu ctx Ocena stadium choroby po zabiegu operacyjnym Rak odbytu - wznowa lokalna w miejscu Zespolenia i mts do wątroby i płuc Dziękuję za uwagę 17