AUTOREFERAT dr n. med. Rafał Młynarski Katowice, 27.05.2014 1
Załącznik nr 2 do wniosku o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego Autoreferat 1. Imię i Nazwisko: Rafał Młynarski 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej. - lekarz, Śląska Akademia Medyczna, Katowice, 2002 - doktor nauk medycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, 2007 Rozprawa doktorska pt. Ocena leczenia przy użyciu wszczepialnych kardiostymulatorów u chorych z dysfunkcją węzła zatokowego i zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo - komorowego 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych. - Od 2003 roku jestem asystentem w Klinice Elektrokardiologii ŚAM, obecnie Oddziale Elektrokardiologii w Katowicach - Ochojcu. - Od 2006 roku jestem oddelegowany w części etatu do Zakładu Nieinwazyjnej Diagnostyki Serca i Naczyń III Katedry Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. 2
4. Wskazanie osiągnięcia* wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 ze zm.): a) tytuł osiągnięcia naukowego, Przydatność wielorzędowej tomografii komputerowej w obrazowaniu układu żylnego serca. b) (autor/autorzy, tytuł/tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa), 1. Mlynarski R, Sosnowski M, Wlodyka A, Chromik K, Kargul W, Tendera M. Optimal image reconstruction intervals for noninvasive visualization of the cardiac venous system with a 64-slice computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 635-41. IF = 2,151 MNiI = 15 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na zaplanowaniu metodyki badań MSCT, wykonaniu doświadczeń z różnymi rekonstrukcjami (%RR) i analizie ich wpływu na wizualizację żył serca, ocenie uzyskanych obrazów, interpretacji wyników, zaprojektowaniu graficznym wszystkich rycin, napisaniu manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 70%. 2. Mlynarski R, Sosnowski M, Wlodyka A, Kargul W, Tendera M. A user-friendly method of cardiac venous system visualization in 64-slice computed tomography. Pacing Clin Electrophysiol. 2009; 32: 323-329. IF = 1,578 MNiI = 20 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na zaplanowaniu metodyki badań MSCT, wykonaniu doświadczeń z różnymi sposobami obróbki obrazu celem zbliżenia się do obrazowania serca we fluoroskopii śródzabiegowej, porównania wyników z obrazami referencyjnymi, interpretacji wyników, zaprojektowaniu graficznym wszystkich rycin i obrazów, napisaniu manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 70%. 3
3. Mlynarska A, Mlynarski R, Kargul W, Sosnowski M. Quality of visualization of coronary venous system in 64-slice computed tomography. Cardiol J. 2011; 18: 146-50. IF = 1,309 MNiI = 10 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na współpracy w zaplanowaniu metodyki badań MSCT, opracowanie autorskiego sposobu oceny naczyń żylnych serca, ocenie naczyń wieńcowych żylnych i tętniczych porównania wyników z obrazami referencyjnymi, interpretacji wyników, zaprojektowaniu graficznym wszystkich rycin i obrazów, napisaniu manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 45%. 4. Mlynarski R, Mlynarska A, Sosnowski M. Anatomical variants of coronary venous system on cardiac computed tomography. Circ J. 2011; 75: 613-8 IF = 3,766 MNiI = 30 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na zaplanowaniu metodyki badań MSCT, ocenie naczyń wieńcowych żylnych, interpretacji wyników, zaprojektowaniu graficznym wszystkich rycin i obrazów, napisaniu manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 75%. 5. Mlynarski R, Mlynarska A, Tendera M, Sosnowski M. Coronary sinus ostium the key structure in the heart s anatomy from electrophysiologist s point of view. Heart Vessels.2011; 26: 449-56. IF = 2,047 MNiI = 20 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na zaplanowaniu metodyki badań MSCT, ocenie naczyń wieńcowych żylnych, opracowanie metodyki oceny zastawki Thebesiusza, interpretacji wyników i opracowania propozycji podziału zastawki Thebesiusza, zaprojektowaniu graficznym wszystkich rycin i obrazów, napisaniu manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 70%. 4
c) omówienie celu naukowego ww. pracy/prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania. Znajomość anatomii układu żylnego jest kluczowym elementem we współcześnie stosowanych metodach kardiologii inwazyjnej takich jak ablacja przezskórna, plastyka zastawki mitralnej (percutaneous mitral annuloplasty PMA) czy terapia resynchronizująca serca (cardiac resynchronisation therapy CRT). Najważniejszą z tych metod wydaje się być terapia resynchronizująca podczas tego typu zabiegów operator implantuje elektrodę lewokomorową poprzez zatokę wieńcową do jednej z żył serca. Sukces kaniulacji żyły docelowej jest zależny a priori od techniki implantacji oraz anatomii układu żylnego serca. Znajomość anatomii u konkretnego chorego jest niezbędnym elementem powodzenia terapii. Efektem prawidłowo wszczepionej elektrody lewokomorowej jest stymulacja dwukomorowa, która daje możliwość redukcji asynchronii międzykomorowej występującej u chorych z niewydolnością serca, a w konsekwencji redukcję objawów i poprawę jakości życia. Istnieją liczne nieinwazyjne metody, które umożliwiają przyżyciowe obrazowanie układu żylnego serca. Spośród tych metod, najbardziej obiecującą wydaje się być wielorzędowa tomografia komputerowa serca (Multi Slice Computed Tomography - MSCT) z powodu względnie powszechnego dostępu, wysokiej jakości (rozdzielczości) obrazów, braku ograniczeń jak w przypadku echokardiografii oraz małej podatności na błąd subiektywny badacza. Dokładna znajomość struktur anatomicznych, wykorzystywanych podczas zabiegów kardiologii inwazyjnej, może znacząco zredukować czas zabiegu oraz zmniejszyć narażenie pacjenta na 5
promieniowanie jonizujące oraz środki kontrastowe, a w konsekwencji ograniczyć ryzyko powikłań związanych z zabiegiem. W osi zainteresowań brakowało badań, które w sposób kompleksowy oceniały i charakteryzowały układ żylny serca. Skłoniło mnie to do zajęcia się obrazowaniem tego układu z wykorzystaniem tomografii komputerowej serca. Było to możliwe dzięki współpracy z zespołem radiologów, która pozwoliła mi na pogłębienie wiedzy i zdobycie kompetencji w zakresie badań obrazowych serca. Pierwszym etapem projektu było stworzenie podstaw i standaryzacja metodyki obrazowania układu żylnego serca, a w szczególności przygotowanie protokołów i ujednolicenie analizy układu żylnego serca w MSCT. Uzyskane wstępne wyniki wykazały znaczne różnice w obrazowaniu żył serca w zależności od miejsca skanowania 1 fazy cyklu serca na krzywej EKG (bramkowanie EKG). Wyciągnąłem wniosek, iż konieczne jest skanowanie wszystkich faz cyklu pracy serca (retrospektywne bramkowanie) i przygotowanie niezależnych rekonstrukcji zarówno dla tętnic, jak i żył wieńcowych. W większości przypadków rekonstrukcje danych w rozkurczu (fazy 30-40-50% RR) dają najlepsze jakościowo obrazy żył serca przy najmniejszej liczbie artefaktów i powinny być wykonywane jako dodatkowe do rutynowego skanowania tętnic wieńcowych w fazach skurczowych (70-80% RR). Należy podkreślić, iż w trakcie projektu wykorzystane były protokoły skanowania wypracowane dla diagnostyki tętnic wieńcowych, a zaproponowane algorytmy były tworzone dodatkowo do optymalizacji obrazowania żył serca, 1 Rejon odstępu RR na krzywej EKG podawany w %, w którym następuje akwizycja danych. 6
tak by nie wpłynąć niekorzystnie na obraz tętnic wieńcowych. Opracowane algorytmy zostały przetestowane klinicznie, a wyniki prac opublikowane [Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 635-41. IF=2,151; MNiSW=15]. Kolejnym wyzwaniem było przygotowanie obrazów i ocena ich użyteczności do planowania i wykonywania implantacji układów resynchronizujących serca. W trakcie tych zabiegów dostępny jest obraz z fluoroskopii śródzabiegowej w standardowych projekcjach PA, LAO, RAO. W obrazach tych naczynia żylne serca leżą z tyłu serca po selektywnym podaniu kontrastu są dobrze widoczne (obraz pozostałych struktur anatomicznych serca jest półprzeźroczysty). W takiej samej projekcji w obrazie tomograficznym 3D VR (trójwymiarowe projekcje objętościowe) naczynia żylne zasłaniane są przez jamy serca. Co ważne, w tomografii komputerowej kontrast nie jest podawany selektywnie do naczyń wieńcowych, lecz do naczyń obwodowych, a priorytetem badania w większości przypadków jest wypełnienie tętnic wieńcowych. Powoduje to, iż środek kontrastowy w naczyniach żylnych jest już w znacznym rozcieńczeniu. Choć zmiana perspektywy w tomografii komputerowej, tak by żyły leżały z przodu nie jest trudna, to taka transformacja powoduje, iż przekształcony obraz, a w szczególności zależności topograficzne nie odpowiadają obrazowi śródoperacyjnemu, co właściwie uniemożliwia wykorzystanie śródzabiegowe. Idealnym byłoby otrzymanie typowych projekcji zabiegowych i uwidocznienie żył serca oraz struktur mogących służyć za referencje jak np. kręgosłup. W zaproponowanej metodyce wykorzystałem cyfrowe markery wprowadzone wirtualnie do światła zatoki wieńcowej i żył docelowych serca wraz z taką transformacją 7
obrazów, by zbliżyć ich jakość do obrazów fluoroskopowych. Efektem była publikacja opracowanego schematu w PACE jednym z czołowych amerykańskich czasopism zajmujących się elektrofizjologią [PACE 2009; 32: 323-329. IF=1,578; MNiSW=20]. Tak przygotowane obrazy mogą znaleźć szczególne zastosowanie podczas powtórnych zabiegów implantacji CRT, gdy mamy udokumentowaną trudność podczas pierwszego zabiegu np. kiedy nie udało znaleźć się wejścia do zatoki wieńcowej albo implantować elektrody do żyły docelowej. Z oczywistych przyczyn ta metoda nie może i nie powinna być wykorzystywana powszechnie, lecz uważam, iż korzyści w wybranych, starannie wyselekcjonowanych przypadkach przeważają nad potencjalnym, niskim ryzykiem związanym z badaniem tomograficznym. Trwające prace nad obrazowaniem układu żylnego serca wymagały wystandaryzowanej oceny jakości obrazowania poszczególnych elementów układu żylnego serca. Doprowadziły one do powstania bazy danych obrazów żył wieńcowych, która w chwili obecnej liczy 353 rekordów. Zdobyte doświadczenia umożliwiły opracowanie własnego standardu oceny jakości wizualizacji żył serca i zaproponowanie prostej skali oceny [Cardiol J. 2011; 18: 146-50. IF=1,309; MNiSW =10]. Anatomia układu żylnego serca znana jest od wielu lat, początki jej opisu datuje się na 1708 rok, kiedy to Adam Christian Tebeziusz 2 opisał m.in. żyły najmniejsze serca. Brak kompleksowych 2 Oryginalna pisownia Adam Christian Thebesius 8
badań układu żylnego serca wykonanych przyżyciowo skłonił mnie do próby usystematyzowania anatomii krążenia żylnego przy użyciu wielorzędowej tomografii komputerowej, a dokładniej do oceny zmienności anatomicznej oraz opisania możliwych wariantów anatomicznych. W erze implantacji elektrod lewokomorowych systemów CRT przez zatokę wieńcową do żył serca, anatomia u konkretnego chorego wydaje się mieć kluczowe znaczenie dla prawidłowego pozycjonowania elektrod. Znalezione warianty wraz z opisem anatomicznym zostały opublikowane w Circulation Journal [Circ J. 2011; 75: 613-8. IF=3,766; MNiSW=30]. W czasie powyższego badania opisano 27 wariantów anatomicznych, z czego dziewięć występuje u blisko 75% przypadków. Co najważniejsze, w większości przypadków występowała co najmniej 1 żyła, która potencjalnie może zapewnić prawidłowe parametry resynchronizacji (tzw. żyła docelowa). W bardzo rzadkich przypadkach (3%) określono takie warianty żył, gdzie prawidłowa implantacja elektrody lewokomorowej byłaby najpewniej niemożliwa. W kolejnej pracy przedstawiłem szczegółową analizę anatomii ujścia zatoki wieńcowej i ocenę występujących typów zastawki Tebezjusza. Zastawka Tebezjusza, jeżeli występuje, jest zwykle półksiężycowatym płatkiem wsierdzia występującym w ujściu zatoki wieńcowej. Pewne jej typy mogą utrudnić, czy wręcz uniemożliwić kaniulację zatoki wieńcowej przez prowadnik elektrody lewokomorowej. Ta wiedza o występowaniu zastawki Tebezjusza przed zabiegiem może być niezwykle cenna z punktu widzenia kardiologa inwazyjnego. Opisałem 8 wariantów anatomicznych zastawki Tebezjusza sugerując, iż niektóre, w szczególności całkowicie pokrywające ujście (typ porowaty i pełny typy D i E w opracowanej klasyfikacji), mogą być 9
źródłem istotnych trudności i powikłań podczas implantacji elektrody lewokomorowej [Heart Vessels 2011; 26: 449-56. IF=2,047; MNiSW=20]. Praktyka kliniczna pokazuje, iż pewna grupa chorych ze wskazaniami do resynchronizacji serca, nie ma de facto wskazań do obrazowania naczyń metodą wielorzędowej tomografii komputerowej serca. Ta grupa pacjentów może mieć wskazania do wykonania innych badań obrazowych m.in. rezonansu magnetycznego serca (CMR cardiac magnetic resonance). Aktualnie realizuję projekt mający wykazać, iż CMR jest także badaniem, które umożliwia obrazowanie ujścia zatoki wieńcowej oraz zastawki Tebezjusza w przypadku wykonania tego badania nie występuje narażenie pacjenta na promieniowanie RTG. Wstępnie uzyskane dane prezentowałem w maju 2014 podczas Międzynarodowego Kongresu Kardiologicznego Rezonansu Magnetycznego w Wiedniu (EuroCMR). Opracowana klasyfikacja zastawki Tebezjusza może ułatwić opisywanie ujścia zatoki wieńcowej pomiędzy różnymi metodami obrazowania. Podsumowaniem cyklu obrazowania układu żylnego serca w tomografii komputerowej jest praca poglądowa, która powstała z inicjatywy Redakcji World Journal of Radiology pt. Coronary venous system in cardiac computer tomography visualization, classification and role before selected electrophysiology procedures. Formalnie została ona zaakceptowana do druku z planowanym terminem publikacji w połowie 2014. Warto podkreślić, iż wynikami moich prac wielokrotnie dzieliłem się z naukowcami zajmującymi się tą tematyką podczas międzynarodowych kongresów. Na szczególne podkreślenie zasługuje 10
prezentacja ustna pracy Heart failure is associated with coronary venous retention - a lesson from cardiac computed tomography podczas najważniejszego kongresu elektrofizjologicznego - HEART RHYTHM w roku 2011 w San Francisco 3. Podsumowanie cyklu prac Wyniki powyższych prac cyklu upoważniają mnie do wyciągnięcia następujących wniosków: 1 Możliwe jest obrazowanie układu żylnego serca równolegle z tętnicami wieńcowymi w tomografii komputerowej po spełnieniu omówionych powyżej warunków. 2 Badanie takie nie wpływa na jakość obrazowania tętnic wieńcowych. 3 W przypadku żył serca konieczne jest skanowanie układu żylnego w fazach rozkurczowych cyklu pracy serca. 3 Jeżeli obraz ma być użyteczny przed implantacją CRT powinien być przygotowany tak, by upodobnić go do obrazów fluoroskopowych dostępnych podczas zabiegu. 4 Opis badania powinien być uzupełniony o opis topograficzny układu żylnego, analizę żył docelowych oraz ujścia zatoki wieńcowej. Należy wykonać również analizę zastawki Tebezjusza, a wygenerowane obrazy powinny być również dostępne dla operatora. 5 Obrazy tomograficzne należy traktować jako wspomagające, a nie zastępujące doświadczenie operatora implantującego układy CRT. 3 Mlynarski R, Mlynarska A, Wilczek J, Sosnowski M. Heart failure is associated with coronary venous retention - a lesson from cardiac computed tomography. Heart Rhythm 2011;8(supl.):18 11
5. Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo - badawczych. Poza omówionym powyżej cyklem 5 publikacji wybranych jako podstawa do ubiegania się o stopień doktora habilitowanego (łączna wartość IF = 10,851, MNiSW = 95), mój dotychczasowy dorobek naukowy obejmuje 43 publikacje o łącznej wartości IF = 20,279 MNiI = 385 oraz 136 doniesień na międzynarodowych i krajowych konferencjach, sympozjach i zjazdach naukowych. Sumaryczny impact factor moich publikacji naukowych według listy Journal Citation Reports wynosi 31,130 (480 punktów MNiI). Indeks cytowań moich prac według bazy Web of Science wynosi 78 (SCOPUS - 123), indeks Hirscha: 5 (Web of Science) 6 (SCOPUS). Mój pozostały dorobek naukowy poza cyklem przedstawionym powyżej, dotyczy przede wszystkim obszarów tematycznych obejmujących elektrokardiologię inwazyjną i obrazowanie serca przy użyciu nowoczesnych technik (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny serca). Nie bez znaczenia są także prace dotyczące wykorzystania nowoczesnych metod wsparcia procesu decyzyjnego w kardiologii opartych o sztuczną inteligencję oraz analiza materiałowa prowadników wykorzystywanych w kardiologii we współpracy z naukowcami z Uniwersytetu Śląskiego oraz Politechniki Śląskiej. 12
Układ żylny serca w patologiach układu sercowo-naczyniowego Wskazania kliniczne do procedur elektroterapii, zwykle występują u chorych z różnymi patologiami w obrębie układu sercowo-naczyniowego. Brak jest danych czy i w jakim stopniu różne schorzenia kardiologiczne wpływają na unaczynienie żylne serca. Stanowiło to podstawę kolejnych projektów naukowych oceniających powiązanie niewydolności krążenia oraz zawansowanej choroby niedokrwiennej serca wymagającej kardiochirurgicznego wszczepienia pomostów wieńcowych ze zmianami w układzie żylnym serca. W badaniach tych zaobserwowałem, iż istnieje związek zastoju krwi w układzie żylnym serca z rozrostem układu żylnego serca (zwiększenie liczby i wymiarów żył wieńcowych) u chorych z rozpoznanymi wyżej wymienionymi jednostkami chorobowymi. Postawiłem hipotezę, iż układ żylny może stanowić pewnego rodzaju bufor dla rozwijających się patologii w układzie sercowonaczyniowym, wydłużając czas, w którym chory pomimo zawansowania choroby nie doświadcza jeszcze dolegliwości z nią związanych. Wykazano także statystyczną korelację pomiędzy obniżaniem frakcji wyrzutowej lewej komory, a wzrostem ilości żył serca. Wyniki pracy zostały opublikowane w amerykańskim periodyku elektrofizjologicznym - PACE [Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35: 1472-9. IF=1,746; MNiSW=20]. W kolejnym badaniu przedstawiłem wpływ zawansowanej choroby niedokrwiennej serca wymagającej kardiochirurgicznej implantacji pomostów wieńcowych na układ żylny serca. W pracy tej wykazałem, iż po implantacji pomostów wieńcowych, układ żylny serca znacznie się 13
rozrasta. Średnia ilość żył widocznych u grupy kontrolnej bez choroby wieńcowej wynosiła 3,1 natomiast w grupie z CABG 5,3 (p<0,001). Wydaje się, że może to być spowodowane zmianą dystrybucji ciśnień w tętnicach i żyłach wieńcowych po implantacji by-pasów. Wyższe ciśnienie w systemie żylnym może w konsekwencji powodować ekspansje żył w mechanizmie kompensacyjnym. [Int J Cardiovasc Imaging. 2013; 29: 885-90. IF=2,648; MNiSW=30]. Przezskórna plastyka zastawki mitralnej Konsekwencją prac nad obrazowaniem układu żylnego serca była ocena przydatności metody u pacjentów z potencjalnymi wskazaniami do plastyki zastawki mitralnej (PMA). Metoda ta, będąca aktualnie w fazie badań klinicznych, może być alternatywną metodą leczenia ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej. Jednym z najpoważniejszych powikłań tej metody może być przypadkowa okluzja tętnicy okalającej (LCx) przez urządzenie PMA przy niesprzyjających warunkach anatomicznych, której konsekwencją może być zawał z dorzecza tętnicy okalającej. Wydaje się, iż wspomagającą metodą może być tomografia komputerowa serca. Jak we wcześniej wspomnianych sytuacjach i tu nie zostały wypracowane algorytmy obrazowania w tym przypadku problemem jest jednak konieczność obrazowania równoległego tętnic, w szczególności okalającej (LCx) i żył wieńcowych (żyła wielka serca i zatoka wieńcowa) w relacji do zastawki mitralnej. W pierwszej opublikowanej pracy w Cardiology Journal [Cardiol J 2012; 19: 459-465. IF=1,147; MNiSW=10] prezentuję propozycję metodologii dla optymalnej wizualizacji tętnic i żył serca. Wykazałem, iż tętnicę okalającą (LCx) w badaniu najlepiej 14
obrazować w fazach 70-80-90% RR, zatokę wieńcową w fazach 30-40-50%,. Optymalną fazą dającą największą częstość prawidłowych rekonstrukcji dla równoległej oceny obu naczyń najlepiej wykonać w fazach 70-80% RR (z możliwością dalszych rekonstrukcji). W mojej opinii wszystkie te rekonstrukcje dają dopiero pełny obraz wzajemnych zależności obu naczyń. Kolejnym projektem była ocena wariantów anatomicznych tętnicy okalającej oraz zatoki wieńcowej. Wyniki prezentowane były podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium w 2012 roku, a pełnotekstowa wersja pracy ukazała się w roku 2013 [Cardiol J. 2013; 20: 235-40. IF=1,147; MNiSW=20]. Wykazałem w tej pracy, iż u 19 na 320 pacjentów (~6%) mamy do czynienia z wariantami, które nazwałem twisted gdzie tętnica okalająca oraz żyła wielka serca kilkukrotnie krzyżują się (oplatają się) wzajemnie. Tomografia komputerowa u chorych po implantacji urządzeń antyarytmicznych Równolegle z pracami nad obrazowaniem układu żylnego serca prowadzę badania nad wykonywaniem badań tomografii komputerowej serca u chorych z wszczepionymi stymulatorami i kardiowerterami-defibrylatorami (ICD). Zdarzają się trudne do wyjaśnienia ograniczenia metodyczne, których istniejące algorytmy nie uwzględniają, a które uniemożliwiają prawidłowe bramkowanie, a tym samym wykonanie badania. Podczas wielokrotnych implantacji i programowania stymulatorów serca, znając zasadę procesu bramkowania w TK serca, postawiłem hipotezę, iż to stymulacja unipolarna może być powodem trudności 15
z bramkowaniem. W badaniu tym wykazałem, iż przeprogramowanie stymulatora na stymulację bipolarną w większości sytuacji rozwiązuje ten problem [Heart Vessels. 2012; 27: 300-6. IF=2,126; MNiSW =20]. Podczas kwalifikacji chorych do powyższego badania stwierdzono również, iż u części chorych, mających implantowane elektrody endokardialne w sercu, nie jest możliwa rekonstrukcja drugiego segmentu prawej tętnicy wieńcowej (RCA right coronary artery). Udowodniłem, że powodem błędów w rekonstrukcji są zwykle artefakty pochodzące od elektrody przedsionkowej (stymulacja przedsionkowa - AAI, stymulacja dwujamowa - DDD), gdy tymczasem obecność wyłącznie stymulacji (elektrody) komorowej (VVI) nie powoduje błędów w rekonstrukcji. Wydaje się, iż wyniki tej pracy powinny wpłynąć na modyfikację istniejących standardów, ponieważ błędy w ocenie choćby jednej tętnicy wieńcowej (w tym przypadku RCA) powodują konieczność wykonania klasycznej koronarografii, narażając chorego na zwielokrotnienie dawki pochłoniętej promieniowania [Scand Cardiovasc J. 2010; 44: 31-6 IF=0,895; MNiSW=13]. Uzupełnieniem przedmiotowego cyklu prac jest pierwszy w literaturze opis obrazów elektrod epikardialnych (nasierdziowych) w tomografii komputerowej [Cardiol J 2013; 20, 87-9 IF=1,147; MNiSW=20] oraz pierwszy opis obrazowania w tomografii komputerowej dwóch elektrod lewokomorowych umieszczonych poprzez zatokę wieńcową w 2 różnych żyłach docelowych z następową prawidłową stymulacją dwupunktową lewej komory. Pomimo tak dużej ilości elektrod udało się wiarygodnie ocenić drożność tętnic wieńcowych oraz położenie wszystkich 16
elektrod wewnątrzsercowych [Case Reports in Cardiology 2012, Article ID 347189 on-line DOI:10.1155/2012/347189]. Prace inne dotyczące tomografii komputerowej serca Jednym z projektów, w których partycypowałem była analiza wybranych "tradycyjnych" oraz nowych, bardziej specyficznych parametrów oceny kurczliwości lewej komory. W pracy zaprezentowano oryginalny wskaźnik hemodynamiczny szczytową prędkość wyrzutu lewej komory (PER) znormalizowany do masy lewej komory oraz objętości końcowo rozkurczowej [Cardiol J 2013; 4: 385-393 IF=1,147; MNiSW=20]. W kolejnych pracach zająłem się przydatnością wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych oznaczanego metodą tomografii komputerowej serca. Wskaźnik ten zgodnie z wytycznymi ma istotną rolę w ocenie bezobjawowych chorych pośredniego ryzyka sercowo naczyniowego. W pierwszym projekcie przeanalizowałem retrospektywnie 2482 pacjentów. W analizowanej populacji, cukrzycę typu 2 stwierdzono u 325 pacjentów, a następnie dobrano zgodną grupę kontrolną w zakresie wieku, płci i czynników ryzyka. Analiza wieloczynnikowa wykazała, iż wyższy wiek oraz płeć męska są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zwapnieć w tętnicach wieńcowych. Wykazałem także, iż tradycyjne czynniki ryzyka nie w pełni tłumaczą nasilenie i rozległość zwapnień u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 [Pol Arch Med Wewn. 2013; 123: 38-44. IF=1,833; MNiSW=30]. 17
W następnym projekcie dotyczącym wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych oceniono znaczenie CACS w stosunku do tradycyjnych czynników ryzyka w zakresie przewidywania nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca wymagającej leczenia inwazyjnego. W omawianym badaniu przeanalizowano czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej przed wykonaniem badania oraz stopień ich redukcji w okresie 6 miesięcy od wykonanego badania. Wykazano, iż pacjenci z najbardziej nasilonymi zmianami miażdżycowymi w istotnym statystycznie stopniu zredukowali czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej. W grupie chorych z CACS > 400 ja 4 angioplastyka była 10 krotnie częściej wykonywana w porównaniu z pacjentami z grupy pośredniego CACS = 1-399jA [Pol Arch Med Wewn. 2014; 124: 88-96. IF=1,833; MNiSW=30]. Komputery w kardiologii Moje wieloletnie doświadczenia i wiedza w zakresie technologii komputerowych zostały wykorzystane przy współpracy z dr inż. Grzegorzem Ilczukiem do prac nad algorytmami sztucznej inteligencji (algorytmy rough sets i drzewa decyzyjne 5 ) w kardiologii. Wstępne efekty były zachęcające i stanowiły podstawę cyklu 6 prac nad wykorzystaniem tych metod w kardiologii i 14 prezentacji kongresowych. Podczas prezentacji ustnych i plakatowych tych prac na dorocznych konferencjach Computers In Cardiology spotkałem się z dużym zainteresowaniem. Przedstawiam tam zmodyfikowane przez 4 ja jednostek Agatstona 5 Decision Trees drzewa decyzyjne 18
nas algorytmy oraz ich adaptację do wsparcia procesu decyzyjnego w kardiologii prace te są wielokrotnie cytowane (ilość cytacji SCOPUS: 39). Aktualnie trwają pracę nad przyjaznym użytkownikowi interfejsem i zwiększeniem dokładności predykcyjnej systemu. Prace inne związane z elektrokardiologią Moje zainteresowania wiążą się także z elektroterapią i stanowią kontynuację mojej rozprawy doktorskiej. W większości z nich oceniam wpływ różnych czynników na jakość życia zależną od zdrowia u pacjentów z wszczepionymi kardiostymulatorami m.in. [Cardiol J. 2009; 16: 250-53. MNiI=6]. Analizowałem także wpływ różnych typów czujników aktywności (R rate response) w stymulatorach serca na globalne zużycie tlenu i jakość życia. Wyniki zostały opublikowane w EuroPACE [Europace 2008; 10: 1189-1194. IF=1,706; MNiSW=20]. Struktura prowadników stosowanych w kardiologii Jestem też współautorem 4 publikacji we współpracy z zespołem dr Przondzino z Politechniki Śląskiej na temat struktury materiałowej prowadników stosowanych w kardiologii. W początkowej fazie projektu główny nacisk kładziemy na scharakteryzowanie materiałów, które są aktualnie wykorzystywane w produkcji już dostępnych prowadników na rynku. W założeniu prace te mają stanowić podłoże pod przyszłą ewentualną produkcję w Polsce prowadników wykorzystywanych w kardiologii. Za kluczową z tego cyklu uznaję pracę pt. 19
Forecasting of corrosion properties of steel wires for production of guide wires for cardiological treatment. [Advances in Materials Science and Engineering; 2013; Article ID 349195, http://dx.doi.org/10.1155/2013/349195. IF: 0,500; MNiSW=15] Rafal Mlynarski 27.05.2014 20