ZP.361.1.2012 Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Skrzynnie Skrzynno 13 98-311 Ostrówek FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na: Sprzedaż i Dostawę leków na indywidualne recepty dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zobowiązuję się wykonać całość zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ na podstawie formularza cenowego - załącznik nr 2 do SIWZ, za: Łączną cenę brutto naliczoną zgodnie z obowiązującym podatkiem VAT: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 9 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 404, kolumna 7).. zł (Słownie.../100 zł), tj. : W tym: 1. Odpłatność mieszkańców brutto: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 10 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 404, kolumna 7) zł (słownie ) 2. Odpłatność Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie brutto (kwota z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 11) zł (słownie ) W cenie dostawy zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena zgodna z Formularzem cenowym.
Na leki 100 % płatne niewymienione w Formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż % ceny detalicznej brutto obowiązującej w dniu sprzedaży. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny ze wszystkimi wymaganiami zawartymi w SIWZ. 3. Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ 5. Projekt umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Zrealizujemy sukcesywne dostawy w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 7. Dostarczany przedmiot zamówienia spełniania wszystkie powszechnie obowiązujące wymagania i odpowiada wymogom określonym przepisami prawa w przedmiocie zamówienia. 8. Akceptuję termin płatności określony w pkt 3.14 SIWZ. 9. Wykonam przedmiot zamówienia sam / przy pomocy podwykonawców* a) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu rzeczowego zamówienia*:....... b) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej*: Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: 1. 2. 3. 4.... 5.... 6.... Zastrzeżenie Wykonawcy Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, że niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Osobą / osobami do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:..tel. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego uprawnionego przedstawiciela)., dnia.. * niepotrzebne skreślić
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 2A do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych. (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo- ilościowy Produkty farmaceutyczne refundowane L.p. Nazwa leku Gram (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańc a Cena jedn. do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 5 x 6) Ogółem wartość brutto w tym Do zapłaty przez mieszkańca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Abilify 15 mg 28 tab. 25 2. Acenocumarol 4 mg 60 tab. 4 WZF 3. Acidum Folicum 5 mg 30 tab. 41 Richter 4. Acidum folicum 15 mg 30 tab. 14 Richter 5. Actrapid Penfill, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie 100 j.m/ ml 5 wkł. a. 3 ml 10 6. Agastin 20 mg 28 kaps. 275 7. Agen 10 10 mg 30 tab. 22 8. Agen 5 5 mg 30 tab. 69 9. Akineton 2 mg 50 tab. 31 Do zapłaty przez DPS
10. Alendrogen 70 mg 4 tab. 15 11. Alermed 10 mg 20 tab. 8 12. Alfadiol 0,25 µg 100 kaps. 4 13. Alfadiol 1 µg 100 kaps. 3 14. Allertec 10 mg 30 szt. 5 15. Ametril 10 mg 30 tab. 1 16. Amisan 200 mg 30 tab. 1 17. Amizepin 200 mg 50 tab. 12 18. Amlonor 5 mg 30 tab. 3 19. Amlonor 10 mg 30 tab. 4 20. Amlopin 5 mg 30 tab. 6 21. Amlozek 5 mg 30 tab. 3 22. Amoksiklav QUICKTAB, tabl. do sporzadzania zawiesiny doustnej /tabl. ulegajace rozpadowi w jamie ustnej, 1000 mg 14 tab. 51 0,875+0,125 g 23. Amoksiklav, proszek do sporzadzania zawiesiny doustnej, 0,4+0,057 g/5ml 70 ml (17,5 g) 24. Amoksiklav, tabl. 0,5+0,125 g 14 tab. 2 powl. 25. Amotaks 500 mg 16 kaps. 1 26. Amotaks 1 g 16 tab. 28 27. Amotaks Dis 1 g 16 tab. 1 28. Ampril 5 mg 30 tab. 2 2
29. Anapran 275 mg 20 tab. 2 30. Andepin 20 mg 30 kaps. 15 31. Anesteloc 20 mg 28 tab. 2 32. Aqua - gel opatrunek 10x12 cm² 1 szt. 20 hydrożelowy 33. Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporzadzenia leków parenteralnych, 34. Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporzadzenia leków parenteralnych 35. AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem srebra 5 ml 100 amp. a 5 ml 10 ml 100 amp. a 10 ml 0,15 3,26 10 x10 cm 2 1 szt. 10 36. AQUACEL - 10 x10 cm² 1 szt. 5 OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek 37. Asertin 50 50 mg 30 tab. 4 38. Asmenol 10 mg 28 tab. 4
39. Atenolol Sanofi 25 25 mg 60 tab. 5 40. Atoris 10 mg 30 tab. 8 41. Atorvasterol 20 mg 30 tab. 5 42. Atram 12,5 12,5 mg 30 tab. 2 43. Atram 6,25 6,25 mg 30 tab. 26 44. Atrovent N, aerozol wziewny, roztwór, 20 mcg 10 ml (200 dawek) 45. Atrox 10 10 mg 30 tab. 3 46. Augmentin 500+125 mg 14 tab. 5 47. Augmentin 875 + 125 mg 14 tab. 8 48. Aulin 100 mg 30 tab. 2 49. Avedol 12,5 mg 30 tab. 8 50. Avedol 6,25 mg 30 tab. 68 51. Axtil 5 mg 30 tab. 54 52. Axtil 2,5 mg 30 tab. 54 53. Axtil 10 mg 30 tab. 5 54. Berotec N 100 aerozol inhalacyjny, roztwór 100 µg/dawke 200 dawek (10 ml) 55. Biofuroksym 750 mg 1 fiolka a. 17 ml 56. Biofuroksym 1500 mg 1 fiolka a. 26 ml 57. Bioprazol 20 mg 28 kaps. 2 58. Bioracef 500 mg 10 tab. 1 59. Bioracef 500 mg 14 tab. 3 60. Biseptol 960 800 + 160 mg 10 tab. 6 61. Bisoratio 5 5 mg 30 tab. 2 62. Candela 400 mg 30 tab. 8 63. Candela 200 mg 30 tab. 9 64. CAPTOPRIL 12,5 mg 30 tab. 7 3 1 22 59
POLFARMEX, tabl. 65. Captopril 25 mg 30 tab. 1 POLFARMEX, tabl. 66. Carvedilol - 6,25 mg 30 tab. 6 ratiopharm 67. Carvedilol - 12,5 mg 30 tab. 1 ratiopharm 68. Ceroxim 500 mg 10 tab. 4 69. CetAlergin 10 mg 20 tab. 2 70. Chlorprothixen 50 mg 50 tab. 126 ZENTIVA 71. Chlorprothixen 15 mg 50 tab. 92 ZENTIVA 72. Cilan 0,5 mg 30 tab. 2 73. Cipronex 500 mg 10 tab. 12 74. Claritine 10 mg 30 tab. 2 75. Clexane, roztwór 100 mg/ml 10 amp.- 12 do wstrzykiwan strz.a 0,4 ml 76. Clexane, roztwór 100 mg/ml 10 amp.- 23 do wstrzykiwan strz.a 0,6 ml 77. Clindamycin - Mip 600 mg 12 tab. 1 600 78. Clonazepamum 2 mg 30 tab. 139 TZF 79. Clonazepamum 0,5 mg 30 tab. 42 TZF 80. Clopidogrel 75 mg 28 tab. 1 Apotex 81. Clopixol 25 mg 100 tab. 21 82. Clopixol depot 200 mg/ ml 10 amp. a 1 ml 54
83. Clotrimazolum 100 mg 6 tab. 5 GSK 84. Co - nortivan 80 + 12,5 mg 28 tab. 4 85. Coaxil 12,5 mg 30 tab. 22 86. Colistin TZF 1 000 000 U 20 fiol.s. 1 proszek do sporzadzania roztworu do wstrzykiwan, infuzji lub inhalacji subs. 87. Controloc 20 20 mg 28 tab. 4 88. Controloc 40 40 mg 28 tab. 2 89. Convulex 500 mg 100 kaps. 63 90. Convulex 150 150 mg 100 kaps. 8 91. Convulex 300 300 mg 100 kaps. 22 92. Dalacin C 300 mg 16 kaps. 14 93. Dalfaz uno 10 mg 30 tab. 21 94. Depakine chrono 200+87 mg 30 tab. 261 300 95. Depakine chrono 333+145 mg 30 tab. 356 500 96. Depakine Chronosphere 250 granulat 166,76+72,61 mg 30 saszetek po 758 mg 97. Depo - Provera 150 mg/ ml 1 fiolka 37 a.3,3 ml 98. Dermovate maść 0,5 mg/g 25 g (tuba) 3 99. Diclac 50 50 mg 50 tab. 3 100. Diclac 75 DUO 75 mg 20 tab. 14 101. Dicloduo 75 mg 30 kaps. 4 102. Diclofenac GSK 100 mg 10 czopków 2 103. Diffumax 12 mcg 1 poj. ( 120 1 3
Easyhaler proszek do inhalacji dawek) (+ op.ochr.) 104. Digoxin TEVA 100 mcg 30 tab. 47 105. Ditropan 5 mg 30 tab. 25 106. Doxagen 4 mg 30 tab. 6 107. Doxar 1 mg 30 tab. 1 108. Doxar 2 mg 30 tab. 4 109. Doxycyclinum 100 mg 10 kaps. 5 TZF 110. Driptane 5 mg 60 tab. 1 111. Duomox 1000 mg 20 tab. 21 112. Duracef 500 1 mg 12 kaps. 1 113. Effox long 75 75 mg 30 tab. 12 114. Enarenal 5 mg 60 tab. 36 115. Enarenal 10 mg 60 tab. 42 116. Epiramat 25 mg 28 tab. 7 117. Epiramat 50 mg 28 tab. 32 118. Epiramat 100 mg 28 tab. 32 119. Erfin 250 mg 28 tab. 2 120. Etopro 25 mg 28 tab. 50 121. Etopro 100 mg 28 tab. 34 122. Etopro 50 mg 28 tab. 34 123. Euphyllin Long 200 mg 30 kaps. 24 124. Euphyllin Long 300 mg 30 kaps. 105 125. Euphyllin CR 250 mg 30 tab. 2 Retard 126. Euthyrox N 100 100 mcg 100 tab. 2 127. Euthyrox N 50 50 mcg 100 tab. 4 128. Euthyrox N 75 75 mcg 100 tab. 2 129. Euthyrox N 75 75 mcg 50 tab. 4 130. Febrofen 200 mg 20 kaps. 2 131. Fenactil krople 40 mg/g 10 g 3 132. Finanorm 5 mg 30 tab. 6
133. Finaster 5 mg 30 tab. 55 134. Finlepsin 200 200 mg 50 tab. 181 Retard 135. Finlepsin 400 400 mg 50 tab. 53 Retard 136. Finlepsin 400 400 mg 30 tab. 72 Retard 137. Flixotide dysk proszek do 250 µg 1 poj. a. 60 dawek inhalacji 138. Fluanxol 0,5 mg 50 draż. 6 139. Fluanxol Depot 20 mg/ ml 1 amp. 218 a 1 ml 140. Flucofast 150 mg 1 kaps 1 141. Fokusin 0,4 mg 30 kaps. 2 142. Fokusin 0,4 mg 90 kaps. 6 143. Formetic 500 mg 30 tab. 45 144. Formetic 850 mg 30 tab. 36 145. Formetic 1000 mg 60 tab. 2 146. Formetic 1000 mg 30 tab. 4 147. Formetic 850 mg 60 tab. 5 148. Fostex Aerozol inhalacyjny, roztwór (0,1 mg+6 mcg)/ dawke inhalacyjna mcg 149. Fraxiparine 5700 j.m. Axa /0,6 ml 150. Fraxiparine 2850 j.m. Axa /0,3 ml 151. Fraxiparine 3800 j.m. Axa/0,4 ml 180 dawek (1 poj.) 10 amp.- strz. a 0,6ml 10 amp.- strz. a. 0,3ml 10 amp.- strz. a. 1 2 4 4
0,4ml 152. Fraxiparine 7600 j.m. 10 amp.- 4 Axa/0,8ml strz. a. 0,8ml 153. Furaginum TEVA 50 mg 30 tab. 41 154. Furosemidum 40 mg 30 tab. 91 Polfarmex 155. Gentamicin WZF 3mg/ml 5 ml 68 0,3%, Krople do oczu 156. Glibetic 1 mg 30 tab. 20 157. Glibetic 2 mg 30 tab. 17 158. Glibetic 4 mg 30 tab. 13 159. Gliclada 30 mg 60 tab. 24 160. Glidiamid 1 mg 30 tab. 2 161. Glucophage XR 500 mg 30 tab. 30 162. Glucosense test paski 50 pasków 27 paskowy 163. Gyno - Femidazol 100 mg 15 tab. 1 164. Haloperidol 5 mg 30 tab. 157 165. Haloperidol WZF 1 mg 40 tab. 98 166. Haloperidol WZF 2mg/ml 10 ml 22 krople 0,2 % 167. Hypoten 12,5 mg 100 tab. 43 168. Indapen SR 1,5 mg 30 tab. 28 169. Insulatard penfill 100 j.m./ ml 5 wkładów 2 a. 3ml 170. Iruxol Mono, maść 1,2 j.m./g 20 g 9 171. Ixell test paskowy - 50 pasków 2 172. Kalipoz 391 mg 30 tab. 84 Prolongatum 173. Keflex 500 mg 12 kaps. 1 174. Kefrenex 100 mg 60 tab. 12
175. Kefrenex 200 mg 60 tab. 4 176. Ketonal 50 mg 10 amp. 1 a 2 ml 177. Ketonal 50 mg 30 kaps. 2 178. Ketonal Forte 100 mg 30 tab. 22 179. Ketores 100 mg 14 kaps. 3 180. Ketrel 25 mg 30 tab. 5 181. Klarmin 500 mg 14 tab. 2 182. Klozapol 100 mg 50 tab. 404 183. Klozapol 25 mg 50 tab. 67 184. Kventiax 200 mg 60 tab. 4 185. Kwetax 200 mg 60 tab. 20 186. Kwetax 25 mg 30 tab. 2 187. Kwetax 100 mg 60 tab. 2 188. Kwetaplex 100 mg 60 tab. 6 189. Lamitrin 100 mg 30 tab. 20 190. Lanzul 30 mg 28 kaps. 20 191. Lerivon 60 mg 30 tab. 6 192. Letrox 100 100 mcg 50 tab. 10 193. Letrox 50 50 mcg 50 tab. 5 194. Lignocainum 2% (20+0,025) 10 amp. 1 c.noradrenalino 0,00125% WZF, roztwór do wstrzykiwan, mg/ml a 2 ml 195. Lipanthyl 100 mg 50 kaps. 4 196. Lipanthyl Supra 160 mg 30 tab. 4 160 197. Liprox 20 mg 28 tab. 1 198. Lisinoratio 10 10 mg 30 tab. 2 199. Lisiprol 10 mg 28 tab. 2 200. Lisiprol HCT 10 + 12,5 mg 30 tab. 4 201. Lithium 250 mg 60 tab. 63
Carbonicum 202. Loperamid WZF 2 mg 30 tab. 47 203. Lovastin 20 mg 28 tab. 1 204. Madopar 100+25mg 100 kaps. 17 205. Madopar 50+200mg 100 kaps. 11 206. Madopar HBS 100 +25mg 100 kaps. 57 207. Majamil 100 mg 20 tab. 2 Prolongatum 208. Mamostrol 1 mg 28 tab. 4 209. Matrifen 50 50 µg/h 5 sasz. 2 210. Megalia zawiesina 40 mg/ml 240 ml 3 211. Metformax 1000 1000 mg 30 tab. 5 212. Metformax 500 500 mg 30 tab. 60 213. Metformax 850 850 mg 30 tab. 14 214. Metformax SR 500 500 mg 30 tab. 6 215. Metocard 50 mg 30 tab. 27 216. Metypred 4 mg 30 tab. 3 217. Metypred 16 mg 30 tab. 1 218. Miansegen 30 mg 20 tab. 13 219. Miansegen 30 mg 30 tab. 6 220. Miansec 30 30 mg 20 tab. 26 221. Miflonide 200 mcg 60 1 kaps.(+inh.) 222. Miflonide 400 mcg 60 kaps. 1 223. Milukante 10 mg 28 tab. 1 224. Milurit 100 mg 50 tab. 2 225. Milurit 300 mg 30 tab. 2 226. Minirin Melt, 60 mcg 30 tab. 8 Liofilizat doustny 227. Mitrip 2,5 mg 30 tab. 2 228. Mixtard 30 Penfill 100 j.m/ ml 5 wkł. a 3 ml 2 229. Mizodin 250 mg 60 tab. 11 230. Mononit 20 20 mg 60 tab. 5
231. Montest 10 mg 28 tab. 1 232. Movalis 15 mg 20 tab. 1 233. Mycosolon maść 20+2,5mg/g 15 g 1 234. Naklofen Duo 75 mg 20 kaps. 19 235. Naklofen 25 mg/ml 5 amp. 2 a 3 ml 236. Neurotop Retard 300 mg 50 tab. 383 300 237. Neurotop Retard 600 mg 50 tab. 141 600 238. Nimesil, granulat 100 mg 30 sasz. 22 a 2 g 239. Nimvastid 1,5 mg 28 kaps. 1 240. Nitromint aerozol 0,4mg/dawkę 11g (200 4 dawek) 241. Nobaxin 500 mg 3 tab. 4 242. Nolpaza 20 20 mg 28 tab. 66 243. Nolpaza 40 40 mg 28 tab. 2 244. Nolvadex D 20 mg 30 tab. 4 245. Olanzapine Teva 10 mg 28 tab. 11 246. Olzapin 5 mg 28 tab. 133 247. Olzapin 10 mg 28 tab. 235 248. Omnic ocas 0,4 mg 30 tab. 3 249. Omsal 0,4 mg 30 kaps. 3 250. Ortanol 20 Plus 20 mg 28 kaps. 9 251. Ospamox 1000 mg 16 tab. 6 252. Ospamox 750 mg 16 tab. 1 253. Ospen 1500 1 500 000 j.m 12 tab. 1 254. Oxodil 12 mcg 60 kaps. 2 255. Pantogen 20 20 mg 28 tab. 13 256. Pantogen 40 40 mg 28 tab. 2 257. Penester 5 mg 90 tab. 5 258. Perazin 100 mg 30 tab. 303
259. Perazin 25 mg 20 tab. 301 260. Phenytoinum WZF 100 mg 60 tab. 16 261. Piramil 2,5 mg 30 tab. 39 262. Piramil 5 mg 30 tab. 61 263. Piramil 10 mg 28 tab. 2 264. Polprazol 20 mg 28 kaps. 28 265. Polpril 10 mg 28 kaps. 32 266. Polpril 5 mg 28 kaps. 43 267. Poltram Retard 100 mg 50 tab. 1 100 268. Poltram Retard 200 mg 30 tab. 2 200 269. Prestarium 10 mg 30 tab. 6 270. Prestarium 5 mg 30 tab. 30 271. Profenid 100 mg 30 tab. 2 272. Progastim 20 mg 28 kaps. 6 273. Propranolol WZF 10 mg 50 tab. 19 274. Proxacin 500 500 mg 10 tab. 10 275. Pulmicort 0,5 mg/ ml 20 poj. 5 zawiesina 276. Pulmicort Turbuhaler 100 mcg/dawkę inhalacyjną a 2 ml 1 poj. a 200 daw. 277. Quentapil 100 mg 60 tab. 33 278. Quentapil 25 mg 30 tab. 4 279. Quentapil 200 mg 60 tab. 16 280. Ramicor 2,5 mg 30 kaps. 2 281. Ranigast 150 mg 30 tab. 2 282. Ranigast 150 mg 60 tab. 39 283. Ranlosin 0,4 mg 30 kaps. 16 284. Ranofren 10 mg 28 tab. 110 285. Refastin 100 mg 30 tab. 34 286. Risperon 2 mg 20 tab. 107 2
287. Risperon 3 mg 20 tab. 30 288. Risperon 4 mg 20 tab. 14 289. Risperon 1 mg 20 tab. 17 290. Rispolept 4 mg 20 tab. 7 291. Rispolept 2 mg 20 tab. 26 292. Rispolept 1 mg/ ml 100 ml 2 293. Rispolept 1 mg/ ml 30 ml 1 294. Rispolept 1 mg 20 tab. 6 295. Rispolept 3 mg 20 tab. 3 296. Rispolept Consta 50 mg 1 fiol. + 1 strzykawka + 1 112 urzadzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzykniecia domiesniowego (1-calowa do wstrzykniecia do miesnia naramiennego, 2-calowa do wstrzykniecia do miesnia posladkowego) 297. Rispolept Consta 37,5 mg 1 fiol. + 1 strzykawka + 1 urzadzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzykniecia domiesniowego (1-calowa do wstrzykniecia do miesnia naramiennego, 2-calowa do wstrzykniecia do miesnia 1
posladkowego) 298. Risset 2 2 mg 20 tab. 6 299. Rivastigimine teva 2 mg/ ml 120 ml 93 (but.) 300. Rovamycine 1,5 mln j.m 16 tab. 1 301. Rovamycine 3 mln j.m 10 tab. 3 302. Ryspolit 1 mg/ml 100 ml 10 (but.) 303. Ryspolit 1 mg/ ml 30 ml (but.) 4 304. Salazopyrin EN 500 mg 50 tab. 2 305. Sanza 10 mg 28 tab. 24 306. Segan 5 mg 60 tab. 6 307. Selgres 5 mg 50 tab. 2 308. Seretide Dysk 500 500 + 50µg 1 szt. (60 1 dawek) 309. Serevent dysk 50µg 1 szt.(60 1 proszek do inhalacji dawek) 310. Seronil 10 mg 30 tab. 14 311. Setaloft 50 mg 30 tab. 6 312. Sevredol 20 mg 60 tab. 1 313. Simcovas 20 mg 28 tab. 76 314. Simvacard 10 10 mg 28 tab. 7 315. Simvagen 20 20 mg 28 tab. 45 316. Simvasterol 10 mg 28 tab. 10 317. Sinemet CR 200+50 mg 100 tab. 19 200/50 318. Siofor 1000 1000 mg 30 tab. 3 319. Siofor 500 500 mg 30 tab. 11 320. Siofor 850 850 mg 30 tab. 34 321. Solian 400 mg 30 tab. 54 322. Solian 200 mg 30 tab. 81 323. Spamilan 5 mg 60 tab. 9
324. Speridan 2 mg 20 tab. 3 325. Spiriva 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 326. Spiriva + 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 Hendihaler inhalacyjną 327. Spironol 25 mg 20 tab. 265 328. Spironol 25 mg 100 tab. 5 329. Steri - neb 250 mcg/ml 20 amp. 6 ipratropium roztwór do nebulizacji a 1 ml 330. steri - neb salamol 2 mg/ml 20 amp. 14 płyn a 2,5 ml 331. Sulfasalazin EN 500 mg 100 tab. 7 Krka 332. Sulpiryd TEVA 100 mg 24 kaps. 87 333. Sulpiryd TEVA 50 mg 24 kaps. 27 334. Symbicort 160+4,5 mcg 1 poj. 1 Turbuhaler a 60 dawek 335. Symquel 100 mg 60 tab. 10 336. Symquel 200 mg 60 tab. 9 337. Tamoxifen-Ebewe 20 mg 30 tab. 18 20 338. Tamoxifen - Egis 20 mg 30 tab. 2 339. Tamsudil 0,4 mg 30 kaps. 38 340. Tamsugen 0,4 mg 60 kaps. 7 341. Tamsunorm 0,4 mg 30 kap. 8 342. Tanyz 0,4 mg 30 kaps. 4 343. Tegretol CR 200 200 mg 50 tab. 7 344. TenderWet, jałowy 7,5x 7,5 cm² 1 szt. 5 opatrunek hydropolimerowy 345. Tertensif SR 1,5 mg 30 tab. 9
346. Theospirex retard 300 mg 50 tab. 1 347. Theovent 300 300 mg 50 tab. 58 348. Tialorid 5+50 mg 50 tab. 21 349. Tisercin 25 mg 50 tab. 428 350. Topamax 100 mg 28 tab.(but.) 35 351. Topamax 50 mg 28 tab.(but.) 4 352. Torvalipin 20 mg 30 tab. 4 353. Torvalipin 10 mg 30 tab. 1 354. Tramal, krople 100 mg/ml 96 ml 1 doustne 355. Tramal krople 100 mg/ml 10 ml 1 356. Tramal Retard 100 100 mg 50 tab. 3 357. Trifas 10 10 mg 30 tab. 1 358. Trilafon Enanthate 100 mg/ml 10 amp. 39 a 1 ml 359. Trileptal 600 mg 50 tab. 17 360. Tritace 2,5 2,5 mg 28 tab. 4 361. Tritace 5 5 mg 28 tab. 6 362. Tropicamidum WZF 1% krople do oczu 10 mg/ml 10 ml (2x5ml) 363. Tulip 0,01 g 30 tab. 7 364. Unidox Solutab 100 mg 10 tab. 37 365. Valprolek 300 0,2+0,087 g 30 tab. 228 366. Valprolek 500 0,333+0,145g 30 tab. 263 367. Vasilip 20 mg 28 tab. 2 368. Vasilip 10 mg 28 tab. 4 369. Vastan 10 mg 28 tab. 3 370. Ventolin aerozol 100µg/dawkę 1 poj. 1 wziewny a 200 dawek 371. Verospiron 50 mg 30 kaps. 26 372. Vilpin 5 mg 30 tab. 1 373. Vitaminum B12 100 µg/ml 10 amp. 1 3
WZF a 1 ml 374. Vitaminum PP 200 mg 20 tab. 14 GSK 375. Vivace 2,5 mg 30 tab. 7 376. Xorimax 500 500 mg 10 tab. 13 377. Xotepic 20 mg 28 tabl. 29 378. Zafiron 12 mcg 60 kaps. 4 379. Zalasta 10 mg 28 tab. 24 380. Zalasta 5 mg 28 tab. 3 381. Zamur 500 500 mg 10 tab. 2 382. Zapilux 10 mg 28 tab. 24 383. Zasterid 5 mg 28 tab. 7 384. Zelefion 250 mg 14 tab. 4 385. Zenaro 5 mg 28 tab. 1 386. Zinacef 1500 mg 10 fiolek 1 387. Zinnat 500 mg 10 tab. 1 388. Zofran 8 mg 10 tab. 1 389. Zolafren - Swift 15 mg 28 tab. 2 390. Zolafren - switf 5 mg 28 tab. 54 391. Zolafren swift 10 mg 28 tab. 68 392. Zolafren swift 20 mg 28 tab. 7 393. Zolaxa 10 mg 30 tab. 12 394. Zolaxa 5 mg 30 tab. 11 395. Zotral 50 mg 28 tab. 8 396. Zoxon 2 2 mg 30 tab. 6 397. Zoxon 4 4 mg 30 tab. 2 398. Zypsila 80 mg 56 kaps. 13 399. Zyrtec 10 mg 20 tabl. 4 400. Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 2B do SIWZ Przetarg nieograniczony: Sprzedaż i dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie... (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo - ilościowy produktów farmaceutycznych 100 % płatnych (prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk Cena Ogółem wartość brutto Ilość Lp. Nazwa leku Gramatura w jednostkowa [kolumny 5x6] do zapłaty przez opakowań opakowaniu brutto mieszkańców 1 2 3 4 5 6 7 1. Abaktal 400 mg 10 tab. 1 2. Acard 75 mg 60 tab. 87 3. Acc 600 hot 600 mg/3g 10 szasz.3 g 7 4. Acc Max 200 mg 20 tab. 6 5. Aescin 20 mg 90 tab. 3 6. Aescin żel ( 20 mg+50 mg+50 40 g -1 op. 7
j.m.)/g 7. Aesculan maść (50 mg+5 mg)/g 30 g -1 tuba 4 8. Aflavic 600 mg 30 tab. 4 9. Afobam 0,5 mg 30 tab. 10 10. Agapurin 100 mg 60 tab. 1 11. Agapurin SR 400 400 mg 20 tab. 4 12. Agapurin SR 600 600 mg 20 tab. 3 13. Aglan 15 15 mg 30 tab. 4 14. Alantan maść 20 mg/g 30 g -1 op. 76 15. Alantan Plus maść (20 mg+50mg)/g 30 g 1 op. 14 16. Alax 10,0-15,0 mg związków 20 tab. 46 antranoidowy ch w przeliczeniu na aloinę 17. Alprox 0,5 mg 30 tab. 19 18. Altacet 1 g 6 tab. 6 19. Altacet żel 10 mg/g 75 g -1 tuba 12 20. Alugastrin 340 mg 20 tab. 3 21. Alugastrin zawiesina 1,02 g/15 ml 250 ml 1 4
22. Amantix 100 mg 30 tab. 30 23. Ambrosol Teva syrop 30 mg/5 ml 120 ml 1 7 24. Amlaxopin 5 mg 30 tab. 10 25. Amlomyl 10 mg 30 tab. 4 26. Amlomyl 5 mg 30 tab. 43 27. Amoksiklav 1 g + 200mg 5 fiolek 12 proszku 28. APAP 500 mg 12 tab. 2 29. Aphtin płyn 200 mg/g 10 g 1 1 30. Apo - Pentox 400 SR 400 mg 30 tab. 39 31. Argosulfan krem 20 mg/g 40 g 1op. 16 32. Ascofer 200 mg 50 tab. 1 33. Asmag 20 mg Mg 2+ 50 tab. 14 34. Asmag forte 34 mg Mg 2+ 50 tab. 16 35. Asparagin 250 mg + 50 tab. 34 250 mg (17 mg Mg 2+ +54 mg K + ) 36. Aspirin 500 mg 100 tab. 1
37. Aspirin complex granulat 500 mg+30 10sasz. 1 mg 38. Atarax 25 mg 25 tab. 68 39. Atarax 10 mg 25 tab. 25 40. Augmentin 1 g + 0,2 g 10 fiolek 6 proszku 41. Aviomarin 50 mg 5 tab 4 42. Bactroban krem 20 mg/g 15 g 1 op. 6 43. Bellergot 0,3 mg + 30 tab. 9 0,1mg+ 20 mg 44. Belogent maść (0,5mg+1 15 g 1 tuba 1 mg)/g 45. Bepanthen maść 50 mg/g 100 g 1 op. 1 46. Berodual N areozol ( 50 mcg + 200 dawek 1 21mcg)/dawkę 1 pojemnik inh. 47. Betadrin krople do oczu (1 mg+0,33 5 ml- 2 fl. 3 mg)/ml 48. Betaloc ZOK 25 25 mg 28 tab. 11 49. Betaloc ZOK 50 47,5 mg 28 tab. 2
50. Betaserc 8 mg 100 tab. 7 51. Beto 25 ZK 23,75 mg 28 tab. 12 52. Beto 50 ZK 47,5 mg 28 tab. 6 53. Bibloc 5 mg 30 tab. 44 54. Biodacyna 250 mg/ml 1 fiolka 4 ml 10 55. Biodacyna Ophthalmicum 0,3 % krople do oczu 3mg/ml 5 ml 1 poj. 3 56. Bioprazol Bio 10 mg 14 kaps. 3 57. Biotrakson 1 g 1 fiolka proszku 58. Biotropil 1200 1200 mg 60 tab. 2 59. Bisacodyl GKS 10 mg 5 czopków 1 60. Bisacodyl VP 5 mg 30 tab. 5 61. Bisocard 5 mg 30 tab. 173 62. Bisocard 10 mg 30 tab. 15 63. Bisocard 2,5 mg 30 tab. 43 64. BisoHEXAL 10 10 mg 30 tab. 2 65. Bisopromerck 5 5 mg 30 tab. 10 66. Boldaloin 3,6-4,4 mg związków antranoidowy ch w przeliczeniu na aloinę + 1 mg 17 30 tab. 50
67. Calcium + Vit.C 260 mg Ca 2+ 10 tab. 14 + 1000 mg 68. Calcium Dobesilate 250 mg 30 tab. 1 69. Calperos 1000 400 mg Ca 2+ 100 kaps. 10 70. Calperos 500 200 mg Ca 2+ 30 kaps. 1 71. Carbo Medicinalis VP 300 mg 20 tab. 7 72. Cardiol C krople krople 40 g 1 1 73. Cavinton 5 mg 50 tab. 2 74. Cavinton forte 10 mg 90 tab. 1 75. Cerutin 100 mg + 25 125 tab. 8 mg 76. Chibroxin krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 1 77. Chlorocyclinum 3 % maść 30 mg/g 10 g 1 tuba 22 78. Cholamid 500 mg 30 tab. 15 79. Cholestil 200 mg 50 tab. 52 80. Cholinex 150 mg 16 pastylek 1 81. Cinnarizinum WZF 25 mg 50 tab. 27 82. Cirrus 5 mg+120mg 14 tab. 1 83. Cirrus 5 mg+120mg 6 tab. 1
84. Citropepsin płyn 1 mg/g 180 g 1 6 85. Clogrel 75 mg 28 tab. 2 86. Clonazepamum TZF 1 mg/ml 10 amp. 1 ml 15 87. Clotrimazolum krem 10 mg/g 20 g 1 tuba 23 88. Coldrex MaxGrip (1000 mg + 5 saszetek 4 10 mg + 40 mg)/sasz. 89. Coldrex MaxGrip C 24 tab. 5 90. Corneregel żel do oczu 50 mg/g 10 g 1 tuba 3 91. Cusicrom 4 % krople do oczu 40 mg/ml 10 ml 1 2 92. Czopki glicerynowe 2 g 10 czopków 8 93. Daktarin krem 20 mg/g 15 g 1 op. 1 94. Davercin roztwór na skórę 25 mg/ml 30 ml 1 butel. 3 95. Debretin 100 mg 30 tab. 47 96. Debridat 100 mg 30 tab. 1 97. Debridat granulat 7,87 mg/g 250 ml 1 2 98. Decaldol 50 mg/ ml 5 amp. 1 ml 37 99. Deflegmin 75 mg 10 kaps. 12 100. Deflegmin 30 mg 20 tab. 3
101. Detromycyna 1 % maść 10 mg/g 5 gr 1 tuba 6 102. Detromycyna 2 % maść 20 mg/g 5 gr 1 tuba 4 103. DexaCaps 167 mg 10 kaps. 1 +50mg +20mg 104. Dexak 25 mg 10 tab. 5 105. Dexak 25 mg 30 tab. 2 106. Dexamytrex krople do oczu (5 mg 5 ml 1 1 +1mg)/ml 107. Dexaven 4 mg/ml 10 amp. 1ml 1 108. Dicloberl retard 100 mg 20 kaps. 1 109. Dicloratio 50 50 mg 20 tab. 1 110. Dicortineff krople zawiesina do (2500j.m+25 5 ml 1 7 oczu i uszu j.m+1mg)/ml 111. Diohespan Forte 600 mg 30 tab. 69 112. Diosminex 500 mg 60 tab. 39 113. Diphergan 25 mg 20 tab. 17 114. Diphergan syrop 5 mg/5 ml 150 ml 1 8 115. Donectil 10 mg 28 tab. 3 116. Doreta 37,5 mg + 30 tab. 2
325 mg 117. Doreta 75 mg + 650mg 10 tab. 3 118. Doxepin Teva 10 mg 30 kaps. 10 119. Doxepin Teva 25 mg 30 kaps.. 24 120. Duphalac 667 mg/ml 300 ml 1 121. Duspatalin 135 mg 30 tab. 13 122. Duspatalin retard 200 mg 30 kaps. 38 123. Echinacea - ratiopharm MAX 100 mg 50 tab. 1 124. Efferalgan 500 mg 16 tab. 1 125. Effortil - krople 7,5 mg/g 15 g 1 126. Elocom maść 1 mg/g 15 g 1 op. 6 127. Elocom maść 1 mg/g 30 g-1op. 2 128. Endiex 200 mg 12 kaps. 10 129. Engerix B 20 mcg antygenu powierzchnio wego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)/1 ml; 1 dawka (1 ml) 1 amp.-strzyk. 1 ml 4 6 11
130. Erdomed 300 mg 20 kaps. 1 131. Espumisan 40 mg 100 kaps. 5 132. Esseliv forte 300 mg 50 kaps. 10 133. Essentiale forte 300 mg 50 kaps. 15 134. Estazolam Espefa 2 mg 20 tab. 13 135. Estazolam TZF 2 mg 20 tab. 71 136. Eurespal 80 mg 30 tab. 3 137. Euvax B 20 mcg antygenu 1 fiolka 1 ml 4 powierzchnio wego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)/1 ml, szczepionka 1-dawkowa dla dorosłych; 1 dawka (1 ml) 138. Fastum gel 25 mg/g 50 g 1 tuba 8 139. Fastum gel 25 mg/g 100 g 1 tuba 1 140. Flavamed 15 mg/5 ml 100 ml- 1 but. 2 141. Flavamed 30 mg 20 tab. 24 142. Flegamina 8 mg 40 tab. 18 143. Flegamina 8 mg 20 tab. 36 144. Flegamina miętowa 4 mg/5 ml 120 ml 1 14
145. Floxal krople 3 mg/ml 5 ml 1 3 (0,3%) 146. Flucinar maść 0,25 mg/g 15 g 1 op. 8 147. Fluimucil 600 mg 10 tab. 6 148. Fluimucil Muko 200 mg 20 sasz.1 g 4 149. Galpent 100 mg 30 tab. 2 150. Gasprid 5 mg 30 tab. 6 151. Glucosum 10 % 100 mg/ml 500 ml 1 poj. 5 152. Glucosum 10 % 100 mg/ml 250 ml 1 poj. 1 153. Glucosum 5 % 50 mg/ml 500 ml 1 poj. 48 154. Glukozamina 400 mg 90 kaps. 2 155. Gutron 2,5 mg 20 tab. 2 156. Gynalgin 250 mg 10 tab. 3 +100mg 157. Gynoflor 50 mg + 0,03 12 tab. 3 mg 158. Gynoflor 50 mg + 0,03 6 tab. 1 mg 159. Haloperidol krople 2 mg/ml 100 ml 1 11
160. Hascofungin krem 1 g/100 g 30 g 1 tuba 1 161. Hascosept roztwór 1,5 mg/g 30 g 1 butel 1 162. Hascovir pro krem 50 mg/g 5 gr 1 tuba 1 163. Hemofer prolongatum 105 mg Fe 2+ 30 tab. 45 164. Hemorectal 10 czopków 8 165. Heparegen 0,1 g 100 tab. 7 166. Heparinum GSK krem 300 j.m./ 1g 20 g 1 op. 1 167. Hydrochlorothiazidum 12,5 mg 30 tab. 107 168. Hydrochlorothiazidum 25 mg 30 tab. 28 169. Hydroxyzinum Espefa - syrop 10 mg/5 ml 250 g - 1 op. 6 170. Hydroxyzinum VP 25 mg 30 tab. 149 171. Hydroxyzinum VP 10 mg 30 tab. 46 172. Ibalgin 200 mg 12 tab. 7 173. Ibalgin 200 mg 24 tab. 6 174. Ibalgin Maxi 400 mg 24 tab. 4 175. Ibalgin Sport krem (50 mg+200 50 g 1 tuba 2 j.m)/g 176. Ibum 200 mg 60 kaps. 1 177. Ibuprom 200 mg 10 tab. 6 178. Indipam SR 1,5 mg 30 tab. 40 179. Indix SR 1,5 mg 30 tab. 16
180. Indocollyre 0,1 % krople do oczu 1 mg/1 ml 5 ml 1 butel. 1 181. Influvac 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy A (H3N2), 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy A (H1N1), 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy B/0,5 ml; 1 dawka (0,5 1 amp.-strzyk. 0,5 ml + 1igła 182. Kaldyum 600 mg K + 50 kaps. 15 183. Kaldyum 600 mg K + 100 kaps. 7 184. Ketonal żel 25 mg/g (2,5%) 185. Kreon 10 000 10 000 j. Ph. Eur. lipazy 186. Krople nasercowe 35 g 1 11 50 g 1 tuba 1 50 kaps. 1 187. Krople żołądkowe 35 g 1 188. Lacidofil 2 mld CFU 20 kaps. 6 1 3
189. Lacidofil 2 mld CFU 60 kaps. 1 190. Lactovaginal około 1010 (w tym nie mniej 10 kaps. 7 niż 108 CFU) pałeczek Lactobacillus rhamnosus 573 191. Lactulose - MIP 9,75 g/ 15 ml 500 ml 1 1 192. Lactulosum syrop 7,5 g/ 15 ml 150 ml 1 193. Laremid 2 mg 10 tab. 1 194. Laticort 0,1 % krem 1 mg/g 15 g -1 op. 6 195. Lignocainum Jelfa żel 20 mg/g 30 g- 1 tuba 1 196. Lincocin 300 mg/ml 1 fiolka 2ml 18 197. Linomag maść 200 mg/g 30 g 1 tuba 5 198. Lioton 1000 żel 8,5 mg/g 30 g 16 199. Lipancrea 8000 8000 j. Ph.Eur. lipazy 17 20 kaps. 11 200. Lorafen 1 mg 25 tab. 18 201. Lorafen 2,5 mg 25 tab. 11 202. Lorinden A - maść (30 mg + 0,2 mg)/g 15 g 1 op. 7
203. Macmiror complex 500 500 mg + 12 globulek 2 200000 j.m 204. Maglek B6 51 mg Mg 2+ 50 tab. 11 +5mg 205. Magne B6 470 mg Mg 2+ 50 tab. 12 + 5mg 206. Majamil PPH 50 mg 30 tab. 2 207. Maść kamforowa 10 % 20 g 1 op. 2 208. Maść na odciski (100mg+400 1 tuba 1 g 3 mg)/g 209. Maść propolisowa 3 % 30 mg/g 20 g 1 tuba 1 210. Maść tranowa 20 g 1 tuba 1 211. Maxitrol maść do oczu (1 mg + 3500 3,5 g 1 op. 1 j.m. + 6000 j.m.)/ml 212. Mecortolon krem 5 mg/g 10 g- 1 tuba 15 213. Mefacit 250 mg 30 tab. 3 214. Meloxicam Arrow 15 mg 15 mg 20 tab. 1 215. Meloxicam Arrow 7,5 mg 7,5 mg 20 tab. 1 216. Memotropil 800 mg 60 tab. 13 217. Memotropil 1200 mg 60 tab. 43
218. Metizol 5 mg 50 tab. 3 219. Metocard ZK 23,75 mg 28 tab. 50 220. Metocard ZK 47,5 mg 28 tab. 18 221. Metoclopramidium 0,5 % 5 mg/ml 5 amp.2 ml 3 222. Metoclopramidum 10 mg 50 tab. 2 223. Metronidazol 500 mg 10 tab. 3 224. Metronidazol 250 mg 20 tab. 1 225. Metronidazol Jelfa krem 10 mg/g 15 g 1 op. 4 226. Metronidazol maść 100 mg/g 5 gr 1 tuba 2 227. MIG 400 mg 20 tab. 3 228. Milgamma 100 100 mg 30 draż. 1 +100mg 229. Milgamma N (50 mg + 50 5 amp. 2 ml 4 mg + 0,5 mg)/ml 230. Milocardin krople (300 mg + 15 g 1 3 300 mg)/15 g 231. Mirtastad Oro 30 mg 30 tab. 2 232. Mirzaten 30 mg 30 mg 30 tab. 3 233. Molsidomina WZF 4 mg 30 tab. 12 234. Momarid maść 1 mg/g 15 g 1 tuba 1
235. Momarid maść 1 mg/g 30 g-1 tuba 7 236. Movalis 7,5 mg 20 tab. 1 237. Mucosolvan 30 mg/5 ml 100 ml- 1 7 butel 238. Mucosolvan 30 mg 20 tab. 44 239. Mucosolvan inhalacje płyn 15 mg/2 ml 100 ml -1 1 butel 240. Mupirox maść 20 mg/g 15 g -1 tuba 6 241. Mupirox maść 20 mg/g 8 g -1 tuba 3 242. Mydocalm 50 mg 30 tab. 1 243. Mydocalm forte 150 mg 30 tab. 2 244. Myolastan 50 mg 20 tab. 2 245. Naproxen Emo żel 100 mg/g 55 g 1 tuba 7 246. Naproxen żel 12 mg/g 50 g 1 tuba 1 247. Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5 mg/ml 15 ml 1 1 248. Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5mg/ml 10 ml 1 2 249. Natrium Chloratum 0,9 % roztwór 9 mg/ml 500 ml 1 55 do infuzji pojemnik 250. Nebilet 5 mg 28 tab. 3
251. NebivoLek 5 mg 28 tab. 2 252. Nedal 5 mg 28 tab. 6 253. Neo - Angin 1,2 mg + 0,6 24 tab. 2 mg + 5,9 mg 254. Neoazarina 316 mg + 10 10 tab. 1 mg 255. Neomycinum Aerozol 11,72 mg/g 32 g 1 poj. 11 256. Neosine syrop 250 mg/5ml 150 ml 1 1 257. Nicerin 10 mg 30 tab. 1 258. Nifuroksazyd 100 mg 24 tab. 5 259. Nifuroksazyd 200 Hasco 200 mg 12 tab. 6 260. Nifuroksazyd Hasco 100 mg 24 tab. 54 261. Nifuroksazyd Richter 200 mg 12 kaps. 4 262. Nilogrin 10 mg 30 tab. 51 263. Nitrazepam 5 mg 20 tab. 554 264. NO - SPA 40 mg 20 tab. 18 265. No - Spa forte 80 mg 20 tab. 39 266. NO- SPA 40 mg 40 tab. 1 267. Normodiab MR 30 mg 60 tab. 4 268. Nystatyna Teva 500 000 j.m. 16 tab. 2
269. Nystatyna Teva granulat - 2 400 000 1 słoik 5 g 1 zawiesina j.m./5 g (24 ml) 270. Oculosan krople do oczu (0,05mg+0,2 10 ml 1 fl. 1 mg)/ml 271. Olfen żel 10 mg/g 50 g 1 7 272. Orofar 1 mg+1mg 8 tab. 4 273. Osteogenon 800 mg 40 tab. 6 274. Ostowap D3 250 mg Ca 2+ 60 tab. 10 + 200 j.m. 275. Otrex 600 600 mg 30 tab. 2 276. Otrivin 0,05 % 0,5mg/ml 10 ml 1 1 277. Otrivin 0,1 % areozol 1 mg/ml 10 ml 1 1 278. Oxalin 0,025 % żel do nosa 0,25mg/g 10 g 1 1 279. Oxalin 0,05 % krople do nosa 0,5mg/ml 10 ml 1 1 280. Oxazepam 10 mg 20 tab. 56 281. Oxycort A maść do oczu (10mg + 10mg)/g 3 g 1 op. 4
282. Oxycort aerozol (5 mg + 1,67 16,125 g 1 8 mg)/ml poj. 283. Oxycort aerozol (5 mg + 1,67 32,25 g 1 1 mg)/ml poj. 284. Oxycort maść (30mg 10 g 1 tuba 4 +10mg)/g 285. Palin 200 mg 20 kaps. 4 286. Pangrol 10000 10000 50 kaps. 1 j.ph.eur. lipazy 287. Panprazox 40 mg 28 tab. 2 288. Panprazox 20 mg 28 tab. 65 289. Panthenol 46,3mg/g 130 g 1 op. 1 290. Paracetamol 500 mg 20 tab. 52 291. Paracetamol 500 mg 10 tab. 20 292. Pentaerythritol compositum 0,5 mg 20 tab. 6 +20mg 293. Pentohexal 600 retard 600 mg 30 tab. 73 294. Peritol syrop 2mg/5 ml 100 ml 1 1 295. Phlebodia 600 mg 30 tab. 40
296. Pimafucin 100 mg 3 globulki 2 297. Pimafucort krem (10 mg + 10 1 tuba 15 g 4 mg + 3500 I.U.)/g 298. Płyn fizjologiczny roztwór do 500 ml 1 28 wieloelektolitowy infuzji 299. Polfilin Prolongatum 400 mg 20 tab. 12 300. Polfilin Prolongatum 400 mg 60 tab. 11 301. Polfungicid roztwór na skórę (50 mg + 10 ml 1 4 10mg)/ 1 ml 302. Polocard 75 mg 60 tab. 51 303. Polocard 150 mg 60 tab. 19 304. Polpril 2,5mg 28 kaps. 56 305. Polsen 10 mg 20 tab. 6 306. Poltram Combo 37,5 mg + 60 tab. 1 325mg 307. Polvertic 8 mg 100 tab. 5 308. Polvertic 16 mg 60 tab. 6 309. Pramolan 50 mg 20 tab. 26 310. Pridinol 5 mg 50 tab. 149 311. Profenid 50 mg 24 kaps. 2
312. Promazin Jelfa 100 mg 60 tab. 28 313. Promazin Jelfa 50 mg 60 tab. 13 314. Promazin Jelfa 25 mg 60 tab. 2 315. Prostamol Uno 320 mg 30 kaps. 13 316. Pulneo syrop 2 mg 150 ml -1 317. Pyralgin 500 mg/ml 5 amp. 5 ml 13 318. Pyralgina 500 mg 6 tab. 9 319. Radirex 11,3-13,9 mg związków 10 tab. 12 antranoidowy ch w przeliczeniu na reinę 320. Ramipril actavis 10 mg 28 tab. 133 321. Ramipril Teva 2,5 mg 28 tab. 1 322. Rantudil forte 60 mg 21 kaps. 5 323. Raphacholin C 30 tab. 5 324. Relanium 5 mg/ml 5 amp. 2 ml 88 325. Relanium 5 mg 20 tab. 182 326. Reparil 20 mg 40 tab. 4 327. Rivaldo 1,5 mg 28 kaps. 11 328. Rivaldo 3 mg 28 kaps. 7 329. Rivanolum roztwór 0,1% 0,1% 100 ml 1 5 2
330. Rivanolum VP 100 mg 5 tab. 5 331. Rutina C forte 200 mg + 50 60 tab. 4 mg 332. Rutinoscorbin 25 mg + 90 tab. 5 100mg 333. Sachol żel stomatologiczny (87,1 mg + 10 g 1 op. 1 0,1 mg)/g 334. Sal Ems Factitium 40 tab. 8 335. Scopolan 10 mg 30 tab. 4 336. Scorbolamid 100 mg + 5mg 20 tab. 4 + 300mg 337. Sebidin 50 mg +5mg 20 tab. 11 338. Sebidin Plus 75 mg + 5mg 16 tab. 6 339. Seboren płyn roztwór na 165 g 1 1 skórę 340. Sinupret 100 tab. 1 341. Sirdalud 4 mg 30 tab. 4 342. Smecta proszek do sporządzania 3 g 30 saszetek 6 zawiesiny 3,76 g 343. Smecta proszek do sporządzania 3 g 10 saszetek 3
zawiesiny 3,76 g 344. Sorbifer Durules 100 mg + 50 tab. 34 60mg 345. Spasmolina 60 mg 20 kaps. 12 346. Starazolin krople do oczu 0,5mg/ml 10 ml -1 fl. 1 347. Stoperan 2 mg 8 kaps. 4 348. Strepsils Intensive 8,75 mg 8 tab. 3 349. Sudafed 60 mg 12 tab. 3 350. Sulfacetamidum krople do oczu 100 mg/ml 12 szt. 9 351. Sulfarinol krople do nosa (1mg 20 ml 1 op. 1 +50mg)/ml 352. Suvardio 5 mg 28 tab. 11 353. Sylimarol 35 mg 35 mg 60 tab. 2 354. Tabcin trend 250 mg + 30 12 kaps. 9 mg + 2 mg 355. Tamoxifen-Ebewe 10 10 mg 30 tab. 2 356. Tardyferon Fol 80 mg + 0,35 30 tab. 29 mg 357. Thiocodin 15 mg + 300 10 tab. 12 mg 358. Tizanor 4 mg 30 tab. 5
359. Tobrex krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 op. 7 360. Tobrosopt 0,3 % krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 1 361. Tolperis VP 50 mg 30 tab. 34 362. Tolperis VP 50 mg 90 tab. 1 363. Tormentiol maść 20 g 1 op. 9 364. Tranxene 5 mg 30 kap. 4 365. Travogen krem 10 mg/g 20 g 1 tuba 2 366. Tribux 100 mg 60 tab. 3 367. Triderm maść (0,5 mg + 10mg 15 g 1 tuba 10 + 1mg)/g 368. Trifas COR 5 mg 30 tab. 54 369. Tulip 40 mg 40 mg 30 tab. 1 370. Tussipect syrop (4,35 mg + 622 mg + 1,43 mg)/5 ml 140 g 1 2 371. Undofen Atomizer aerozol (25 mg + 1 1 poj. 50 g 6 mg)/g 372. Upsarin C 330 mg + 200mg 20 tab. 12 373. Urosept 60 tab. 2
374. Ursofalk 250 mg 100 kaps. 1 375. Venoruton GEL 20 mg/g 40 g 1 op. 1 376. Verrumal płyn (100mg + 13 ml 1 op. 1 5mg)/g 377. Vertix 24 mg 50 tab. 1 378. Vessel due F 250 LSU 50 kaps. 15 379. Vicebrol 5 mg 50 tab. 7 380. Vicebrol 5 mg 100 tab. 10 381. Vicebrol Forte 1 mg 90 tab. 12 382. Vinpocetine Espefa 5 mg 100 tab. 12 383. Vitamina C 500 mg 10 kaps. 8 384. Vitaminum A 12000 + E 70 12000 j.m. + 30 kaps. 4 Hasco 70 mg 385. Vitaminum B Compositum 50 tab. 1 386. Vitaminum B1 3 mg 50 tab. 11 387. Vitaminum B1 25 mg 50 tab. 4 388. Vitaminum B6 50 mg 50 tab. 2 389. Vitaminum C 200 mg 20 tab. 4 390. Vitaminum C 200 mg 30 tab. 10 391. Vitaminum PP 50 mg 50 mg 20 tab. 17 392. Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 100 g 1 tuba 5
393. Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 50 g 1 tuba 15 394. Voredanin 20 mg 30 tab. 8 395. Voredanin 10 mg 30 tab. 15 396. Xefo Rapid 8 mg 20 tab. 4 397. Xylogel 0,1 % 1 mg/g 1 10 g 2 (15 ml) 398. Xylometazolin 0,1 % krople 1 mg/ml 10 ml 1 2 399. Zaldiar 37,5 mg + 30 tab. 3 325 mg 400. Zaldiar 37,5 mg + 20 tab. 12 325 mg 401. Zeldox 80 mg 56 kaps. 5 402. Zenostig 16 mg 30 tab. 2 403. Zoxin -med 20 mg/ml 1 op. 60 ml 1 404. Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)