PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 4, 307-312 www.prot.stomat.net Podścielenie protez materiałem elastycznym jako alternatywna metoda leczenia pacjentów ze zdiagnozowaną sklerodermią opis przypadku Soft denture relining as an alternative method for treating patients with diagnosed scleroderma: A case report Zbigniew Kucharski, Przemysław Gasiuk Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: podścielenie, materiał elastyczny, bezzębie, sklerodermia KEY WORDS: relining, resilient materials, edentulous patients, sclerodermis Streszczenie Sklerodermia jest rzadko występującą autoimmmunologiczną chorobą tkanki łącznej, polegającą na przewlekłym włóknieniu skóry, narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych. W obrębie twarzoczaszki objawia się wygładzeniem rysów twarzy z charakterystycznymi fałdami poprzecznymi wokół ust, atrofią skrzydełek nosa oraz mikrostomią. Najczęściej zgłaszane przez pacjentów dolegliwości związane z jamą ustną to suchość, pieczenie, trudności w przełykaniu, mówieniu i zaburzenia smaku. W pracy opisano przypadek pacjentki ze zdiagnozowaną sklerodermią i wskazaniami do leczenia protetycznego. W wywiadzie zgłaszane dolegliwości bólowe występujące podczas użytkowania protez wykonanych 3 lata wcześniej, suchość w jamie ustnej oraz brak stabilizacji protezy dolnej. Wykonano nowe uzupełnienia protetyczne, które po wielotygodniowych korektach podścielono elastycznym materiałem silikonowym Mollosil Plus. Pacjentka potwierdziła znaczną poprawę stabilizacji protez oraz ustąpienie dolegliwości bólowych. Zastosowanie podścielenia miękkiego może być pomocne w rehabilitacji pacjentów bezzębnych ze zdiagnozowaną sklerodermią oraz znacznie poprawić ich komfort życia. Summary Scleroderma is a rare autoimmune disease of the connective tissue, involving chronic fibrosis of the skin, internal organs and blood vessels. In the craniofacial area it is manifested by tightening of the skin in the face with characteristic wrinkles around the mouth, atrophy of nostril wings and microstomia. Dry mouth, burning sensation, digestive and speech problems, and dysgeusia are the most frequently reported symptoms. This article presents a female patient who suffered from scleroderma with indications for prosthetic treatment. She reported the pain when wearing dentures manufactured 3 years earlier, dry mouth and lower denture instability. A new denture was made and after numerous corrections it was relined with the Mollosil Plus elastic silicone material. The patient confirmed a radical improvement in denture stabilisation and pain relief. The use of soft relining may be useful in the rehabilitation of edentulous patients with scleroderma. Its use can also improve significantly their quality of life. 307
Z. Kucharski, P. Gasiuk Wstęp Sklerodermia (twardzina układowa) jest rzadko występującą, autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej polegającą na przewlekłym procesie zwłóknienia skóry, narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych. Wyróżnia się 3 etapy rozwoju zmian skórnych: obrzęk, stwardnienie, zanik skóry (1-5). Najczęściej występujące objawy to: bóle stawów, zaburzenia w ukrwieniu palców rąk i nóg, np. pojawienie się bladych lub niebieskawych plam, ogniska owrzodzeń na opuszkach palców, trudności w połykaniu spowodowane zwężeniem przełyku, brak apetytu, spadek wagi ciała, problemy z wysunięciem języka. Skóra staje się gładka, sztywna, mniej ruchoma i mniej przesuwalna co powoduje gorszą ruchomość stawów. Występuje suchość w ustach, zapalenie spojówek, suchość pochwy u kobiet spowodowane zbyt małym wydzielaniem śluzu przez błony śluzowe. Może pojawić się duszność, potem objawy serca płucnego. Często współistnieje zwłóknienie mięśni serca, mocznica i nadciśnienie wtórne oraz nieprawidłowości w działaniu układu odpornościowego (3-10). Etiologia choroby jest nieznana. Prowadzone są badania dotyczące jej dziedziczenia i wpływu przewlekłego narażenia na niektóre środki chemiczne. Chorują najczęściej kobiety, a najwięcej zachorowań przypada na 30-50 rok życia. Sklerodermię diagnozuje się na podstawie badania klinicznego, histopatologicznego i immunologicznego. Wyróżnia się postać uogólnioną i ograniczoną. Pierwsza z nich charakteryzuje się uogólnionym, postępującym stwardnieniem skóry, tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych (5, 10, 11). Zmiany włókniste rozwijają się w układzie oddechowym, naczyniowym, pokarmowym i moczowym. Postać zlokalizowana ogranicza się tylko do skóry i tkanki podskórnej. Pierwszym objawem występującym u około 70% chorych jest objaw Raynaunda, związany ze zmianami w naczyniach obwodowych. Pojawia się pod wpływem różnych czynników, najczęściej stresu i zimna. Polega na sinieniu z uczuciem bólu i drętwienia najbardziej dystalnych części ciała tj. dłoni, małżowin usznych, nosa (1, 4, 9-13). Przewlekłe włóknienie tkanki łącznej wynikające z nadmiernego gromadzenia kolagenu II i III w tkance łącznej, związane jest ze stanem zapalnym przebiegającym w tej tkance. Brak jest metody leczenia sklerodermii, znane są jedynie sposoby łagodzenia jej objawów (11, 14, 15). W obrębie twarzoczaszki zmiany pojawiają się później niż w innych częściach ciała i powodują duży dyskomfort. W badaniu zewnątrzustnym widoczne jest wygładzenie rysów twarzy, tworzące efekt maski z charakterystycznymi fałdami poprzecznymi wokół ust. Bardzo często dochodzi do atrofii skrzydełek nosa efekt mysiej twarzy. Zwłóknienie tkanki łącznej ogranicza możliwość otwierania ust, a związana z tym mikrostomia bardzo utrudnia życie pacjenta. Zmiany zanikowe kości szczęk oraz niedostateczna higiena szybko prowadzą do utraty zębów. Błona śluzowa pokrywająca bezzębne wyrostki zębodołowe jest sucha, blada, napięta i bolesna. Czasem pojawiają się bolesne nadżerki. Zgłaszane przez pacjentów dolegliwości to suchość i pieczenie jamy ustnej, trudności w przełykaniu, mówieniu oraz zaburzenia smaku (2, 4, 14, 16-19). Zesztywnienie stawów powodujące ograniczenie ruchomości żuchwy. Mikrostomia i w większości przypadków występujący zespól Sjoegrena powodują duże trudności w rehabilitacji narządu żucia pacjentów z brakami zębowymi (13, 14, 20). U pacjentów bezzębnych, protezy całkowite powodują bolesny ucisk na cienką, niepodatną błonę śluzową. Dodatkową przeszkodę stanowią duże zaniki części kostnej podłoża, wynikiem czego jest brak prawidłowej retencji i stabilizacji protez. Ze względu na współistniejącą mikrostomię, pacjenci mają problem z 308 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4
Podścielanie protez Ryc. 1. Zdjęcie zewnątrzustne pacjentki A.K. z rozpoznaną sklerodermią charakterystyczne zmarszczki wokół warg. Ryc. 2. Zdjęcie zewnątrzustne mikrostomia. Ryc. 3. Występujące charakterystyczne dla sklerodermii zmiany skóry dłoni oraz zesztywnienie stawów międzypaliczkowych. Ryc. 4. Zdjęcie zewnątrzustne zmniejszony stopień otwarcia ust. wprowadzaniem użytkowanych protez na podłoże protetyczne, a także z ich wyjmowaniem z ust. Opis przypadku Pacjentka A. K. lat 80 z całkowitymi brakami w uzębieniu zgłosiła się w celu wykonania nowych uzupełnień protetycznych. Wiele lat temu zdiagnozowano u pacjentki sklerodermię (ryc. 1, 2), która rozpoczęła się postępującym sztywnieniem stawów międzypaliczkowych (ryc. 3). Po kilku latach wystąpiły zmiany w obrębie jamy ustnej, w wyniku których pacjentka traciła kolejno wszystkie zęby. W chwili zgłoszenia się do leczenia użytkowała od 3 lat górną i dolną protezę całkowitą. Wcześniej wielokrotnie wykonywano całkowite uzupełnienia protetyczne, z występującymi każdorazowo problemami w procesie adaptacji. Protezy były wielokrotnie korygowane, jednak nie przynosiło to znacznej poprawy. Zgłaszała także dolegliwości bólowe związane z uciskiem na błonę śluzową, suchość oraz pogarszającą się w czasie stabilizację protezy dolnej. Dodatkową przeszkodę stanowił brak możliwości szerokiego otwierania ust (ryc. 4). W badaniu klinicznym stwierdzono silne napięcie warg i policzków a wewnątrzustnie II klasę zaniku podłoża protetycznego wg Supple. Protezy nie wykazywały PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4 309
Z. Kucharski, P. Gasiuk Ryc. 5. Nowe uzupełnienia protetyczne bezpośrednio po zabiegu podścielenia. Ryc. 6. Zdjęcie zewnątrzustne stan po leczeniu. prawidłowej retencji i stabilizacji na podłożu. W związku z występującą u pacjentki mikrostomią, problemem było wprowadzenie na podłoże protetyczne standardowych łyżek wyciskowych. Zdecydowano, że nowe uzupełnienia wykonane zostaną na postawie wycisku czynnościowego na dotychczas używanych protezach. Dalsze etapy postępowania odbywały się według standardowych metod. Po oddaniu do użytkowania protez pacjentka zgłaszała się na wizyty kontrolne raz na tydzień przez 3 miesiące. Jednak, nie uzyskano zadowalającego efektu leczniczego. Pacjentka nadal zgłaszała dolegliwości bólowe, szczególnie dokuczliwe podczas żucia pokarmów. Na błonie śluzowej pojawiały się rozległe odleżyny zmieniające położenie w zależności od korygowanego obszaru. Stwierdzono złą stabilizację protezy dolnej oraz ucisk uzupełnień na atroficzną, tkliwą błonę śluzową podłoża protetycznego. Ze względu na trudności w adaptacji do wykonanych protez zdecydowano się na ich podścielenie masą silikonową Mollosil Plus (Detax, Niemcy). Jest to elastyczny materiał przeznaczony do podścieleń całkowitych i częściowych protez osiadających o rozległej płycie, polimeryzujący w temperaturze pokojowej. Wybrano masę z grupy silikonów, ponieważ dłużej utrzymują one elastyczność i nie traumatyzują błony śluzowej. Elastyczna masa silikonowa łagodzi nacisk protezy na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego poprzez równomierne rozłożenie sił żucia, poprawiając przy tym wydolność czynnościową protezy (20-24). Zabieg podścielenia protez został wykonany metodą bezpośrednią na jednej wizycie. Powierzchnie dośluzówkowe protez zostały przygotowane poprzez zebranie około 1mm akrylu, z pozostawieniem kilku miejsc utrzymujących protezę na podłożu z zachowaniem wysokości zwarcia, oraz pokrycie powierzchni preparatem wiążącym. Materiał przygotowano zgodnie z zaleceniami producenta. Protezy z pokrywającą je masą podścielającą były umieszczane w jamie ustnej pojedynczo, a pobrzeża kształtowane testami Herbsta. Po związaniu nadmiary masy odcięto skalpelem, sprawdzono stabilizację i retencję protez oraz prawidłowe warunki okluzyjne (ryc. 5, 6). Pacjentka już po pierwszym dniu użytkowania zgłaszała znaczną poprawę. Wizyty kontrolne ustalono w 1, 3, 7, 14 dniu po podścieleniu, a następnie co miesiąc przez pół roku. Przeprowadzone leczenie doprowadziło do osiągnięcia dobrego efektu funkcjonalnego co przyczyniło się do znacznego podniesienia komfortu życia pacjentki. 310 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4
Podścielanie protez Podsumowanie Badania statystyczne odczuć pacjentów bezzębnych wskazują na wyższość protez zaopatrzonych w podścielenie miękkie w stosunku do protez akrylowych nie podścielonych. Kimoto i wsp. (25) wykazali, że zastosowanie podścielenia miękkiego istotnie zmniejsza liczbę obtarć błony śluzowej, obniża stopień dolegliwości bólowych i wydłuża czas komfortowego użytkowania protez. Szczególnie korzystne jest u pacjentów bezzębnych, u których stwierdzono jednoczesne występowanie schorzeń układowych z ich manifestacją w obrębie narządu żucia. Miękka dośluzowa strona uzupełnienia protetycznego nie tylko znacznie skraca czas adaptacji do nowych protez, ale w dużej mierze umożliwia prawidłowe ich użytkowanie. Elastyczna masa silikonowa łagodzi nacisk protezy na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego poprzez równomierne rozłożenie sił żucia, poprawiając przy tym wydolność czynnościową protezy (20, 21, 22, 23, 24). Dzięki temu, podczas wizyt kontrolnych, nie wykonuje się licznych korekt użytkowanych protez, które mogą doprowadzić do znacznej degradacji całej płyty protezy i w konsekwencji do konieczności przedwczesnej wymiany użytkowanego uzupełniania. W planowaniu leczenia protetycznego pacjentów z rozpoznanym schorzeniem układowym, jakim jest między innymi twardzina układowa (sclerodermia, morphea), której wynikiem mogą być duże zmiany w strukturze tkanek podłoża protetycznego, powinno się uwzględniać wykorzystanie materiałów elastycznych do podścielania protez. Piśmiennictwo 1. Porter S., Scully C.: Connective tissue disorders and the mouth. Dent. Update, 2008, 5, 294-302. 2. Mehra A., Kumar S.: Periodontal manifestation in systemic sclerosis: a review. Dent. Today, 2008, 27, 50-54. 3. Sierakowski S., Kowal-Bielecka O., Gindzieńska-Sieśkiewicz E.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na twardzinę uładową. Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych AM, Białystok, 2003. 4. Leroy E. C., Black C., Fleischmajer R., Jabłońska S., Krieg T., Medsger T. A. J. R., Rowell N., Wollheim F.: Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J. Rheumatol., 1988, 15, 202-205. 5. Nadashkevich O., Davis P., Fritzler M. J.: A proposal of criteria for the classification of systemic sclerosis. Med. Sci. Monit., 2004, 10, 615-621. 6. Barnett A. J., Miller M., Littlejohn G. O.: The diagnosis and classification of scleroderma (systemic sclerosis). Postgrad. Med. J., 1988, 64, 121-125. 7. Nagy G., Kovacs J., Zeher M., Czirjak L.: Analysis of the oral manifestations of systemic sclerosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 77, 141-146. 8. Lopez M.: The detection of a case of scleroderma during pre-prosthetic dental examination. An Esp. Odontoestomatol., 1976, 35, 81-90. 9. Lauritano D., Bussolati A., Baldoni M., Leonida A.: Scleroderma and CREST syndrome: a case report in dentistry. Minerwa Stomatol., 2011, 60, 443-465. 10. Steen V. D.: Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin. Cutan. Med. Surg., 1998, 17, 48-54. 11. Błaszczyk M., Jabłońska S.: Nowoczesne leczenie twardziny. Przegl. Dermatol., 2002, 3, 223-226. 12. Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Objaw Raynaud u pacjentek z rozpoznaną chorobą tkanki łącznej charakterystyka kliniczna i kapilaroskopowa. Post. Derm. Alergol., 2004, 2, 84-90. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4 311
Z. Kucharski, P. Gasiuk 13. Vincent C., Agard C., Barbarot S., N Guyen J. M., Planchon B., Durant C., Pistorius M. A., Dreno B., Ponge T., Stalder J. F., Mercier J. M., Hamidou M.: Orofacial manifestations of systemic sclerosis: A study of 30 consecutive patients. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2010, 111, 128-134. 14. Thum-Tyzo K., Balawejder A., Tyzo B., Petkowicz B., Krasowska D., Wysokińska- Miszczuk J.: Występowanie zmian w jamie ustnej w przebiegu twardziny układowej. Dent. Med. Probl., 2010, 47, 53-60. 15. Ahmed A., Aryad M.: Localized morphoea associated with oral submucous fibrosis. J. Coll. Physicians. Surg. Pak., 2006, 16, 141-142. 16. Cazal C., Sobral A. P., Neves R. F., Freire Filho F. W., Cardoso A. B., da Silveira M. M.: Oral complication in progressive systemic sclerosis: two cases report. Med. Oral Patol. Cir. Bucal., 2008, 13, 114-118. 17. Albilia J. B., Lam D. K., Blanas N., Clokie C. M., Sandor G. K.: Small mouth... big problems? A review of scleroderma and its oral health implications. J. Can. Dentist., 2007, 73, 831-836. 18. Eversole L. R., Jacobsen P. L., Stone C. E.: Oral and gingival changes in systemic sclerosis. J. Periodontol., 1984, 55, 175-178. 19. Kaczmarek U.: Suchość jamy ustnej etiologia, częstość występowania i rozpoznanie na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomatol., 2007, 60, 1, 20-31. 20. Loster J., Loster B. W.: Elastyczne materiały do podścielania protez ruchomych. Stom. Kliniczna, 1994, 15, 145-149. 21. Loster J., Wieczorek A.: Kliniczna ocena miękkich silikonowych materiałów podścielających. Poradnik Stomatol., 2011, 11, 1, 14-18. 22. Kucharski Z.: Własności fizyczne materiałów elastycznych stosowanych w protetyce stomatologicznej. Protet. Stomatol., 2008, 58, 3, 209-216. 23. Kucharski Z., Rolski D.: Zastosowanie kliniczne materiałów elastycznych do podścieleń ruchomych uzupełnień protetycznych. Protet. Stomatol., 2011, 61, 3, 234-240. 24. Bogucki A. Z., Rutańska E.: Tworzywa elastyczne do podścielania protez ruchomych charakterystyka, wskazania, techniki wykonywania. Protet. Stomatol., 2002, 59, 282-286. 25. Kimoto S., Kimoto K., Gunji A., Kawai Y., Kobayashi K.: Clinical effects of acrylic resilient denture liners applied to mandibular complete dentures on the alveolar ridge. Journ. of Oral Rehab., 2007, 11, 862-869. Zaakceptowano do druku: 18.IV.2013 r. Adres autorów: Warszawa 02-006, ul Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2013. 312 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4