RADY DLA PRAKTYKÓW P ropafenon w migotaniu przedsionków Propafenone in atrial fibrillation WSTĘP Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) jest najczęstszą arytmią dotyczy ok. 1 1,5% całej populacji [1]. Ocenia się, że w ostatnich latach częstość występowania AF rośnie, na co wpływa przede wszystkim starzenie się społeczeństw. Częstość występowania migotania przedsionków u osób powyżej 80. r.ż. wynosi ok. 9 18% [2]. Arytmia ta stanowi istotny problem medyczny i ekonomiczny jako czynnik ryzyka udaru mózgu, niewydolności serca, zwiększonej umieralności. Wyniki badań z ostatnich lat pokazują, że nie jest to arytmia łagodna. U pacjentów z organiczną chorobą serca AF występuje 3 5 razy częściej niż w populacji ogólnej. Zwiększona częstość rytmu serca i/lub powikłania AF są przyczyną licznych, pilnych hospitalizacji i/lub nieplanowanych wizyt w poradni lekarza rodzinnego. W ostatnich latach dokonał się istotny postęp w leczeniu AF, związany z wprowadzeniem nowych leków przeciwkrzepliwych (NOAC, novel oral anticoagulant), przede wszystkim dabigatranu, rywaroksabanu i apiksabanu [3]. Wiele ukazujących się obecnie prac dotyczy powiązań AF z ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu i efektu stosowania NOAC. W zapobieganiu udarowi u pacjentów z niezastawkową AF okazały się one co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, za to dużo bezpieczniejsze pod względem ryzyka groźnych krwawień i wygodniejsze w dawkowaniu [3]. Niestety, ostatnie lata nie przyniosły przełomu pod względem farmakologicznego leczenia antyarytmicznego. Dyskusja dotyczyła raczej wyboru strategii kontroli częstości pracy serca czy kontroli rytmu serca u chorych z AF. Aktualnie przeważa pogląd, że wybór strategii wymaga indywidualnego postępowalek. Marta Kałużna-Oleksy, prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Stefan Grajek 24 KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015
nia uwzględniającego uciążliwość arytmii, ryzyko leczenia i prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego [4]. PROPAFENON W MIGOTANIU PRZEDSIONKÓW Leki antyarytmiczne są obecnie jedną z opcji leczenia pacjentów z AF. Funkcjonującą do dzisiaj klasyfikację tych leków opracował w 1970 r. Vaughan Williams (tab. 1) [5]. Według niej propafenon należy do klasy Ic. To środek o ugruntowanej pozycji w farmakoterapii AF, w przerywaniu napadów AF i utrzymywaniu rytmu zatokowego po kardiowersji oraz w leczeniu innych arytmii nadkomorowych. Tabela 10 1 Klasyfikacja leków antyarytmicznych według Vaughana Williamsa. Klasa Ia Ib Ic II III IV Leki dyzopiramid, prokainamid, chinidyna lignokaina, meksyletyna flekainid, propafenon β-adrenolityki amiodaron, dofetylid, ibutylid, sotalol niedihydropirydynowe blokery wapniowe (werapamil, diltiazem) Napadowa AF jest arytmią samoustępującą ustaje w ciągu kilku godzin lub dni od wystąpienia. Jeśli napad się przedłuża lub przebiega z poważnymi objawami klinicznymi, można przeprowadzić kardiowersję farmakologiczną lekiem antyarytmicznym podanym dożylnie, a jego wybór zależy przede wszystkim od obecności choroby strukturalnej serca (tab. 2) [6, 7]. Tabela 10 2 Wybór leku w kardiowersji farmakologicznej świeżego AF. Strukturalna choroba serca Istotna amiodaron i.v. Tak Umiarkowana amiodaron i.v. wernakalant i.v. Nie propafenon i.v. flekainid i.v. wernakalant i.v. U pacjentów bez choroby strukturalnej serca (lub niewielkiego stopnia) rekomendowanym lekiem jest propafenon, który przy podaniu dożylnym cechuje się 40 90-procentową skutecznością (kardiowersja następuje w ciągu 30 120 min). Częstość powrotu rytmu zatokowego u pacjentów, którym podawano placebo, wynosi 10 29%. Propafenon ma niewielką skuteczność w przypadku przetrwałego AF. Efekt kardiowersji farmakologicznej zależy od długości napadu i jest lepszy w napadzie trwającym poniżej 48 h (ok. 80%), niż gdy napad trwa ponad 48 h (ok. 30%). Flekainid i wernakalant są dostępne tylko w ramach importu docelowego. Kardiowersja farmakologiczna jest wprawdzie mniej skuteczna od elektrycznej, nie wymaga jednak znieczulenia. Pacjent poddawany kardiowersji farmakologicznej powinien być ciągle monitorowany EKG i nadzorowany medycznie w trakcie kardiowersji i po niej ze względu na ryzyko proarytmii w postaci komorowych zaburzeń rytmu, zahamowania zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego. Propafenon może powodować przejście AF w trzepotanie przedsionków, z ryzykiem przewodzenia 1 : 1, co wiąże się z jego słabym działaniem na przewodzenie i refrakcję w węźle przedsionkowo-komorowym. PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE PROPAFENONU JAKO PILL-IN-THE- POCKET Propafenon może być z powodzeniem stosowany doustnie w farmakologicznej kardiowersji również jako pill-in-thepocket ( tabletka w kieszeni ) [6, 7]. Według wytycznych kanadyjskich [8] optymalnym kandydatem do takiego postępowania jest chory z 2 6 napadami AF w ciągu roku, które trwają ponad 4 h. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego definiują niezbyt częste nawroty AF jako występujące raz w miesiącu lub raz w roku [7]. Zalecana dawka propafenonu to 600 mg (450 mg przy masie ciała < 70 kg) jednorazowo. Skuteczność takiego postępowania ocenia się na 50 80%. Tak stosowany propafenon można uzupełnić szybko działającym β-adrenolitykiem (np. metoprololem w dawce 50 mg) w celu zminimalizowania ryzyka przyspieszenia rytmu komór. Jednak skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania powinno zostać potwierdzone wcześniej w warunkach monitorowania, najlepiej w szpitalu, ze względu na ryzyko wystąpienia przewo- KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015 25
dzenia 1 : 1 w trzepotaniu przedsionków lub niebezpieczeństwo wystąpienia bradykardii [7, 8]. W badaniu Borianiego i wsp. [9] porównywano różne sposoby postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków trwającym 7 dni: placebo, amiodaron dożylnie (bolus i następnie wlew), propafenon dożylnie (bolus i następnie wlew) oraz propafenon doustnie w pojedynczej dawce 600 mg i flekainid doustnie. Uzyskane przez badaczy wyniki pozwoliły na sformułowanie wniosku, że pojedyncza doustna dawka propafenonu lub flekainidu może stanowić alternatywę dla standardowego postępowania u określonych pacjentów. Umiarowienie AF za pomocą pill-in-the-pocket jest skuteczną i bezpieczną formą uzyskiwania powrotu rytmu zatokowego u pacjentów z nawracającym migotaniem przedsionków. W badaniach udowodniono, że pacjenci mogą bezpiecznie (1 epizod konwersji do trzepotania przedsionków z szybkim przewodzeniem do komór na 569 przypadków) oraz skutecznie (94-procentowa skuteczność 534 na 569 przypadków) samodzielnie przyjmować propafenon (450 600 mg) lub flekainid (200 300 mg) poza szpitalem [10]. QQ Opis przypadku 80-letni mężczyzna z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym i napadowym migotaniem przedsionków (od 2 3 lat, 2 3 odczuwane przez chorego epizody w roku). Ostatnio leczony amlodypiną 10 mg/24 h i NOAC w dawce dostosowanej do wieku. Nie pali papierosów, cholesterol całkowity 5,2 mmol/l, HDL 2,2 mmol/l, LDL 3 mmol/l, TG 1,1 mmol/l, aktywny zawodowo (wykładowca uniwersytecki), codziennie pokonuje pieszo kilka kilometrów. Wzrost 176 cm, masa ciała 80 kg, BMI 25,8 kg/m 2. Pierwsze rozpoznanie migotania przedsionków było związane z wielogodzinnym napadem arytmii, która stanowiła przyczynę zgłoszenia się na ostry dyżur. W EKG zarejestrowano wówczas migotanie przedsionków (ok. 130/min). Innych objawów, poza uczuciem kołatania serca od kilku godzin, pacjent nie zgłaszał. W badaniu przedmiotowym wykonanym na izbie przyjęć brak istotnych odchyleń od stanu prawidłowego (bez zastoju, z prawidłowym RR). Badania laboratoryjne róznież bez istotnych odchyleń. W badaniu echokardiograficznym serce prawidłowej wielkości, bez przerostu, morfologia i czynność zastawek w normie, kurczliwość prawidłowa. Podano wówczas dożylnie propafenon w dawce 75 mg i uzyskano powrót rytmu zatokowego. Ponieważ napady występują stosunkowo rzadko i nie wywołują zaburzeń hemodynamicznych, zalecono propafenon w dawce 600 mg doustnie do doraźnego stosowania w celu przerwania napadu, jako pill-in-the-pocket. W obserwacji odległej chory stosował ww. zalecenia z dobrym skutkiem; żaden napad nie wymagał interwencji dożylnej ani kardiowersji elektrycznej. PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE PROPAFENONU W STRATEGII UZUPEŁNIAJĄCEJ I PRZEWLEKŁEJ Propafenon może być również stosowany w celu utrzymania rytmu zatokowego po kardiowersji. W tym przypadku wybór leku zależy od jego profilu bezpieczeństwa, działania oraz od występowania strukturalnej choroby serca. Propafenon nie jest zalecany u pacjentów z istotną strukturalną chorobą serca i chorobą wieńcową [6 8]. Skuteczność tego leku wykazano w wielu badaniach klinicznych. Potwierdziła ją również metaanaliza 44 badań obejmująca 11 300 chorych, w której różne leki antyarytmiczne, w tym propafenon, okazały się skuteczne w utrzymaniu rytmu zatokowego po kardiowersji w AF. Według tych danych leki klasy Ic zmniejszają o ok. 64% ryzyko nawrotu AF [11]. QQ Opis przypadku 55-letni informatyk prowadzący własną działalność, niepalący, negujący nadciśnienie tętnicze, z występującymi od kilku miesięcy dość często (1 2 razy w tygodniu) krótkotrwałymi napadami kołatania serca zgłosił się do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu utrzymującego się od kilku godzin napadu arytmii. Był hemodynamicznie stabilny, bez dławicy, miał podwyższone ciśnienie tętnicze (170/95 mmhg). W EKG stwierdzono migotanie przedsionków z częstością zespołów komorowych wynoszącą ok. 150/min. W badaniu echokardiograficznym: wielkość lewej komory na górnej granicy normy (55 mm), nieznacznie powiększony lewy przedsionek (42 mm), grubość ścian w normie, struktura i czynność zastawek prawidłowe, kurczliwość lewej komory w normie. Podano dożylnie 75 mg propafenonu. Nie osiągnięto oczekiwanego efektu w ciągu 30 min, więc powtórzono dawkę i w efekcie uzyskano powrót rytmu zatokowego po kolejnych 30 min. Wobec dobrej tolerancji leku oraz częstych arytmii w wywiadzie zalecono przewlekłe przyjmowanie propafenonu w dawce 2 150 mg/24 h z bisoprololem 2,5 mg oraz NOAC w peł- 26 KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015
nej dawce (rozpoznano nadciśnienie tętnicze). W dalszym przebiegu terapii ciśnienie tętnicze było uregulowane, rytm zatokowy wynosił 70/min. Jednak po kilku miesiącach wystąpił kolejny napad AF, odczuwany przez chorego jako niemiarowe kołatanie serca bez innych objawów. Zalecono wówczas dobranie dodatkowej dawki propafenonu (2 3 tabl.), zwracając choremu uwagę, że całkowita dawka dzienna nie może przekroczyć 900 mg. Uzyskano powrót rytmu zatokowego. Zalecono zwiększenie dawki przewlekłej do 2 300 mg p.o. i w dalszym przebiegu obserwowano utrzymujący się rytm zatokowy. WSKAZANIA DO STOSOWANIA PROPAFENONU Najczęściej propafenon stosuje się w migotaniu przedsionków w celu przeprowadzenia kardiowersji farmakologicznej. Lek ten wymieniono w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [6, 7], które zalecają jego stosowanie dożylne w przypadku migotania przedsionków o niedawnym początku, kiedy preferowana jest kardiowersja farmakologiczna i nie występuje strukturalna choroba serca obok flekainidu, ibutylidu i wernakalantu. Propafenon stosuje się również w leczeniu innych arytmii nadkomorowych u osób bez organicznej choroby serca. Jest on stosowany w przewlekłym leczeniu pacjentów z częstoskurczem nawrotnym w węźle przedsionkowo-komorowym (AVNRT), chorych z obecnością drogi dodatkowej w zespole preekscytacji oraz w zapobieganiu częstoskurczowi przedsionkowemu [12]. Wyjątkowo lek ten stosuje się w leczeniu arytmii komorowej u osób bez organicznej choroby serca lub u chorych ze wszczepionym ICD (implantable cardioverter defibrillator) i z nawracającymi częstoskurczami komorowymi, gdy inne postępowanie okazało się nieskuteczne [13]. Tabela 10 3 Dawkowanie propafenonu. Doraźne 1 2 mg/kg mc. i.v. w ciągu 10 20 min pod kontrolą ciśnienia tętniczego i EKG lub 450 600 mg p.o. jednorazowo Przewlekłe 150 300 mg p.o. co 8 12 h (zalecana dawka dobowa: 450 600 mg; niekiedy konieczne może być jej zwiększenie do 900 mg) DAWKOWANIE Zalecane dawkowanie przedstawiono w tabeli 3. Dawkę należy ustalać indywidualnie. Można ją zwiększyć dopiero po 3 4 dniach leczenia. Dawkę podtrzymującą powinno się ustalać pod kontrolą kardiologiczną, obejmującą monitorowanie zapisu EKG oraz kontrolę ciśnienia tętniczego [14]. W razie wystąpienia poszerzenia zespołu QRS lub bloku przedsionkowo-komorowego II lub III stopnia należy rozważyć zmniejszenie dawki [14]. Nie należy przekraczać dawki dobowej 900 mg. Przedawkowanie propafenonu, rzadko opisywane, przebiega zazwyczaj dramatycznie pod postacią zatrzymania krążenia, śpiączki, zaburzenia przewodzenia, niewydolności serca [15]. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKODYNAMICZNE I FARMAKOKINETYCZNE PROPAFENONU Działanie propafenonu polega na stabilizacji błon komórkowych oraz blokadzie kanału sodowego [13, 14], ponadto propafenon wykazuje słabe działanie β-adrenolityczne [13, 14]. Lek zmniejsza również szybkość powstawania potencjału czynnościowego, a tym samym powoduje zmniejszenie szybkości przewodzenia bodźców (działanie dromotropowo-ujemne) [13, 14]. Czas refrakcji w przedsionku, węźle przedsionkowo-komorowym i komorach ulega wydłużeniu (tab. 4) [13, 14]. U pacjentów z zespołem Wolf- Tabela 10 4 Wpływ na EKG, parametry elektrofizjologiczne, czynność lewej komory oraz ryzyko proarytmii (na podst. [13]). Częstotliwość rytmu zatokowego Wpływ na EKG Parametry elektrofizjologiczne PQ QRS QT AH HV ERP-A ERP-AVN ERP-V Czynność LK Proarytmia komorowa 0 0 0 0 VT 0 bez wpływu; zmniejszenie; zwiększenie. A przedsionek; AH odstęp przedsionek pęczek Hisa, AVN węzeł przedsionkowo-komorowy; ERP okres efektywnej refrakcji; HV odstęp pęczek Hisa komora; V komora; VT częstoskurcz komorowy. KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015 27
fa Parkinsona White a (WPW) propafenon wydłuża czas refrakcji w drogach dodatkowych [14]. Propafenon jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie (efekt pierwszego przejścia z udziałem izoenzymu CYP2D6). Z uwagi na zwiększoną biodostępność i okres półtrwania u pacjentów z niewydolnością wątroby, konieczne jest ostrożne dobieranie dawki leku. Po podaniu doustnym maksymalne stężenie propafenonu w osoczu występuje po 2 3 h. PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA PROPAFENONU Oprócz nadwrażliwości na substancję czynną chlorowodorek propafenonu lub substancje pomocnicze do głównych przeciwwskazań do stosowania leku należą: istotna klinicznie organiczna choroba serca, w tym zwłaszcza zastoinowa niewydolność serca z LVEF < 35% dysfunkcja węzła zatokowego, blok przedsionkowo- -komorowy II lub III stopnia, jeśli nie wszczepiono układu stymulującego objawowa bradykardia rozpoznany zespół Brugadów (przed rozpoczęciem leczenia propafenonem i po rozpoczęciu należy wykonać EKG, aby wykluczyć zmiany wskazujące na zespół Brugadów, gdyż propafenon może ujawnić zespół Brugadów lub wywołać przypominające go zmiany w zapisie EKG u nosicieli tego zespołu) ciężkie niedociśnienie tętnicze ciężka obturacyjna choroba płuc (stosując propafenon, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z astmą oskrzelową ze względu na działanie blokujące receptory β-adrenergiczne) objawowe zaburzenia elektrolitowe (głównie gospodarki potasowej) miastenia jednoczesne stosowanie rytonawiru (na podst. [14]) INTERAKCJE LEKOWE Propafenon może wchodzić w interakcje lekowe, zmniejszając lub zwiększając stężenie niektórych leków. Jednocześnie działanie niektórych produktów leczniczych, hamujących aktywność izoenzymów CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4 (takich jak np.: ketokonazol, cymetydyna, chinidyna, erytromycyna czy sok grejpfrutowy) może zwiększać stężenie propafenonu. Jego stężenie w osoczu może rosnąć również w sytuacji stosowania go w skojarzeniu z lekami z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takimi jak fluoksetyna i paroksetyna. Należy wówczas pamiętać, że do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego mogą wystarczyć mniejsze dawki propafenonu [14]. Propafenon zwiększa stężenie: digoksyny propranololu metoprololu teofiliny. Dawki tych leków należy odpowiednio zmniejszyć, jeśli wystąpią objawy przedawkowania. Propafenon nasila działanie doustnych antykoagulantów. Stężenie propafenonu w osoczu zmniejszają: fenobarbital, ryfampicyna (leki indukujące izoenzym CYP3A4). DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są: zawroty głowy, zaburzenia przewodzenia i kołatanie serca. Dość często występują: niepokój, zaburzenia snu, ból głowy, zaburzenia smaku (metaliczny posmak w ustach), nieostre widzenie, bradykardia zatokowa, duszność, ból brzucha, wymioty, nudności, biegunka, nieprawidłowa czynność wątroby, ból w klatce piersiowej [13, 14]. U osób z organiczną chorobą serca, szczególnie po zawale serca, lek może działać proarytmicznie, powodując wystąpienie częstoskurczu komorowego i nagłej śmierci sercowej. PODSUMOWANIE AF jest najczęstszą arytmią w praktyce klinicznej, a wystąpienie napadu AF stanowi częsty powód zgłoszenia pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy. Konwersja świeżego AF do rytmu zatokowego zmniejsza ryzyko niestabilności hemodynamicznej, hospitalizacji oraz remodelingu przedsionków. Skutecznym sposobem kardiowersji farmakologicznej u wybranych chorych jest doustne (pill-in-the-pocket) lub dożylne zastosowanie propafenonu. 28 KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015
Piśmiennictwo: 1. Lip G.Y., Kakar P., Watson T.: Atrial fibrillation the growing epidemic. Heart 2007; 93: 542-543. 2. Heeringa J., van der Kuip D.A., Hofman A. et al.: Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur. Heart J. 2006; 27: 949-953. 3. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al.: European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651. 4. Trusz-Gluza M.: U kogo i w jaki sposób walczyć o utrzymanie rytmu zatokowego? W: Trusz-Gluza M., Lubiński A. (red.). Diagnostyka i leczenie migotania przedsionków. Termedia, Poznań 2012. 5. Vaughan Williams E.M.: A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J. Clin. Pharmacol. 1984; 24: 129-147. 6. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J. 2012; 33: 2719-2747. 7. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków: Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków. Kardiol. Pol. 2010; 68(supl. VII): 487-566. 8. Gillis A.M., Verma A., Talajic M. et al.: Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management. Can. J. Cardiol. 2011; 27: 47-59. 9. Boriani G., Biffi M., Capucci A. et al.: Conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: effects of different drug protocols. Pacing Clin. Electrophysiol. 1998; 21: 2470-2474. 10. Alboni P., Botto G.L., Baldi N. et al.: Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the pill-in-the-pocket approach. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2384-2391. 11. Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longás-Tejero M.A. et al.: Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 719-728. 12. Trusz-Gluza M., Wnuk-Wojnar A.M., Filipecki A., Wita K.: Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. W: Szczeklik A., Tendera M. (red.). Kardiologia, t. II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. 13. Trusz-Gluza M.: Leki kardiologiczne. W: Szczeklik A., Tendera M. (red.). Kardiologia, t. II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. 14. Charakterystyka produktu leczniczego Rytmonorm 300 (UR/ZM/0080/15_10.04.2015). 15. Wożakowska-Kapłon B., Stępień-Walek A.: Propafenone overdose: cardiac arrest and full recovery. Cardiol. J. 2010; 17: 619-622. STRESZCZENIE Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) jest najczęstszą arytmią serca. Podstawowe metody leczenia to kontrola rytmu przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego lub kontrola częstości rytmu serca pozostawienie migotania przedsionków i zoptymalizowanie częstości rytmu komór serca. Do leków o ugruntowanej pozycji w farmakoterapii omawianej arytmii należy propafenon. Jest on stosowany zarówno w przywracaniu rytmu zatokowego, jak i zapobieganiu migotaniu przedsionków. Może być podawany w napadowym AF w celu przerwania napadu jako tzw. pill-in-the-pocket ( tabletka w kieszeni ). Jego stosowanie ograniczone jest do pacjentów, u których nie stwierdza się strukturalnej choroby serca i choroby niedokrwiennej serca. Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, propafenon Adres do korespondencji: lek. Marta Kałużna-Oleksy I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2 tel.: 61 854-91-56 e-mail: marta.kaluzna@wp.pl ABSTRACT Atrial fibrillation is the most frequent cardiac arrhythmia. Basic methods of treatment consist of rhythm control cardioversion and maintenance of sinus rhythm, or rate control optimization of heart rate in atrial fibrillation. Propafenone has an established position in the treatment of atrial fibrillation. It is used in paroxysmal atrial fibrillation for cardioversion as well as in maintenance therapy after cardioversion. It may be used as the so-called pill-in-the-pocket. It may be used only in patients without structural heart disease or ischaemic heart disease. Key words: atrial fibrillation, propafenone KARDIOPROFIL VOL. 13/NR 1-4(49-52)/2015 29