Monika Szturmowicz I Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
1. Tętnicze nadciśnienie płucne Idiopatyczne TNP Dziedziczne BMPR2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 nieznane Wywołane przez leki/toksyny Związane z: Chorobami tkanki łącznej Zakażeniem HIV Nadciśnieniem wrotnym Przeciekami systemowo-płucnymi Schistosomiazą 1` Zarostowa choroba żył płucnych i/lub hemangiomatoza kapilarna płucna 1`` Przetrwałe PH noworodków 2. Nadciśnienie płucne zależne od niewydolności lewej komory serca skurczowej, rozkurczowej wad zastawkowych wrodzonych kardiomiopatii wrodz/nabytych zaburzeń odpływu/napływu 3. Nadciśnienie płucne w następstwie chorób płuc i/lub hipoksji POCHP Śródmiąższowe choroby płuc Inne choroby płuc Zaburzenia oddychania we śnie Przebywanie na wysokościach Anomalie rozwojowe 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne 5. NP o niejasnych lub mnogich przyczynach Zaburzenia hematologiczne, ch. mieloproliferacyjne, splenektomia, przewlekła niedokrwistość hemolityczna Choroby systemowe: zapalenia naczyń, sarkoidoza, histiocytoza z k. Langerhansa, LAM, neurofibromatoza Choroby metaboliczne: glikogenozy, choroba Gaucher, choroby tarczycy Wady wrodzone inne niż przecieki systemowopłucne Inne: guzy, włókniejące zapalenie śródpiersia, przewlekła niewydolność nerek leczona hemodializą, inne
Duszność Upośledzenie tolerancji wysiłku Wysiłkowe bóle zamostkowe Zasłabnięcia Wzmożenie II tonu nad t. płucną Szmer niedomykalności z. trójdzielnej Wypełnienie żył szyjnych Unoszenie skurczowe prawej komory Hepatomegalia Obrzęki
P-A Bok lewy
NT-proBNP Podwyższone stężenie w surowicy wskazuje na kardiogenną przyczynę duszności ale nie różnicuje pomiędzy prawo a lewokomorową niewydolnością serca NT-proBNP>395 pg/ml - czułość 56%, swoistość 95%, PPV 75%, NPV 87% w diagnostyce PH w przebiegu twardziny układowej Williams i wsp. 2006
Screening PH Badanie echo serca w spoczynku prędkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (TRV) RR skurczowe w tętnicy płucnej (PASP)
TRV (m/s) PASP (mmhg) Inne cechy echo NP NP 2,8 36 (-) mało prawdopodobne 2,8 36 (+) możliwe 2,9 3,4 37-50 (-) >3,4 >50 (-)/(+) prawdopodobne
przeszacowanie zgodność niedoszacowanie 60 40 20 0 PH(-) PH(+) Am J Respir Crit Care Med 2003;167:735 740
NP w przebiegu schyłkowej choroby układu oddechowego, u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuc (szczególnie u podejrzanych o współistniejącą patologię lewej komory) NP pozostające w dysproporcji do stopnia zaawansowania choroby płuc: choroby śródmiąższowe - TLC>70% i DLCO<40%, choroby obturacyjne - FEV 1 >60% i DLCO<40%, zwykle PaCO 2 niepodwyższone kwalifikacja do leczenia nadciśnienia płucnego w ramach randomizowanych badań klinicznych
Nadciśnienie płucne w chorobach płuc: mpap>= 25 mmhg, PAWP<=15 mmhg, PVR>3jW Ciężkie nadciśnienie płucne: mpap>=35 mmhg albo mpap 25-34 mmhg ale CI<2l/min/m 2 nie stosować terminu out of proportion
Dodatkowy czynnik sprawczy: zatorowość płucna niewydolność lewej komory tętnicze nadciśnienie płucne Schyłkowa postać choroby układu oddechowego (definiowana przede wszystkim przez wyniki pletyzmografii, DLCO i badań czynnościowych)
Ubytek wypełnienia w prawej tętnicy płucnej Mozaikowa perfuzja
Czynniki ryzyka: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Starszy wiek Otyłość (OBS) Cukrzyca Migotanie przedsionków Echo serca: przerost lewej komory, powiększenie lewego przedsionka JACC 2013;62(25): D100-108
Rozpoznanie (grupa PH) Hipoksja/ zmiany miąższowe ŻChZZ żylne TNP PVOD IPF (3) +++ + ++ + + POChP (3) +++ ++ +++ + - Sarkoidoza (5) Twardzina (1) Histiocytoza (5) +++ + ++ ++ + ++ + ++ +++ ++ ++?? ++? LAM (5) ++?? ++?
Zalecenie Zaleca się badanie echokardiograficzne jako narzędzie przesiewowe w ocenie NP w przebiegu chorób płuc Klasa Poziom IC Zaleca się RHC w celu postawienia ostatecznego rozpoznania NP w przebiegu chorób płuc U chorych z PH w przebiegu chorób płuc zaleca się optymalne leczenie podstawowej choroby układu oddechowego, w tym długoterminową tlenoterapię u pacjentów z przewlekłą hipoksemią Pacjentów z nieproporcjonalnie wysokim PH w przebiegu chorób płuc należy włączać do RCT, w których ocenia się leki swoiste dla TNP IC IC IIa C U chorych z PH w przebiegu chorób płuc nie zaleca się podawania leków swoistych dla TNP Galiè i wsp. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Heart J. 2009 IIIC
Badanie Rodzaj badania Lek - droga podania Liczba chorych RHC Punkt końcowy Efekt King 2008 BUILD-1 RCT 12 mcy Bosentan 154 nie 6MWT NS Zisman 2010 STEP-IPF DLCO<35%pred RCT 12 tyg Sildenafil 180 nie Wzrost 6MWD>20% NS King 2011 BUILD-3 RCT 12 mcy Bosentan 616 nie Czas do pogorszenia NS Raghu 2013 ARTEMIS-IPF RCT 35 tyg Ambrisentan 492 11% PH Czas do pogorszenia zamknięte Han 2013 STEP-IPF DLCO<35%pred. RCT 12 tyg Sildenafil 119 Echo RVSD 19% 6MWD +99m (p=0.04) w grupie RVSD Saggar 2014 Włóknienie płuc /schyłkowe Otwarte prosp. Treprostinil iv 15 mpap>=35 mmhg RHC Istotna poprawa Corte 2014 fnsip i IPF, FVC 54%, DLCO 21% RCT 16 tyg Bosentan 60 mpap>=25mm Hg PVR NS
Autor / akronim badania Rodzaj badania Lek - droga podania Liczba chorych RHC Punkt końcowy Efekt Baughman 2014 Sarkoidoza (50%FVC<60%pred) RCT 16 tyg Bosentan 35 mpap 25mmHg mpap -4 mmhg <0.02 Stolz 2008 POChP Gold III-IV FEV1 38% pred RCT 12 tyg Bosentan 30 Echo PASP 37 mmhg 6MWD NS hipoksemia Valerio 2009 POChP RCT 18 mcy Bosentan 32 mpap 25 mmhg mpap mpap -6 mmhg < 0.05 Rao 2011 POChP ciężkie RCT 12 tyg Sildenafil 33 Echo PASP>40 mmhg 6MWD +190m P<0.05 Goudie 2014 POChP FEV1 41% pred. RCT 12 tyg Tadalafil 120 Echo RVSP>30 mmhg AcT<120ms 6MWD NS Maron 2013 POChP Gold 2 TADA-PHiLD RCT 12 mcy Tadalafil W trakcie rekrutacji mpap> 30mmHg 6MWD?
sposób oceny? konieczna walidacja dystans? desaturacja? stopień duszności? czas powrotu cz. serca? obiektywna ocena niezależny badacz? jakość życia 6 MWT klasa czynnościowa hospitalizacja proponowane punkty końcowe w badaniach IPF-PH przeszczepienie płuc z przyczyn płucnych czy każda? różne wskazania do hospitalizacji brak zgody na hospitalizację zgony wszystkie? z przyczyn płucnych? różne zasady kwalifikacji, czas oczekiwania i dostępność dawców Nathan SD i wsp. Drug Des Develop Ther 2014; 8: 875-885
Blanco i wsp. Am J Resp Crit Care Med. 2010,181,270
Sturacja tlenem (%) 100 95 90 85 80 75 Wyjściowa 4 tyg. 8 tyg. 12 tyg. 16 tyg. Corte T.J. i wsp. Am J Respir Crit Care Med 2014;2:208-217
Zmiana PaO 2 śr ( - SD) 30 20 10 0-10 -20-30 12 tyg. 3 m-c 6 m-cy 9 m-cy 12 m-cy Hoeper MM i wsp. Eur Respir J 2013;41:853-860
Kryteria przemawiające za grupą 1 FEV1>60% (POChP) FVC>70% (IPF) Parametr Pletyzmografia Kryteria przemawiające za grupą 3 FEV 1 <60% (POChP) FVC<70% (IPF) Bez zmian lub niewielkie TKWR Istotne zmiany Obniżona rezerwa krążeniowa Zachowana rezerwa oddechowa Niższy wsk. VO 2 /HR Niższy wsk. CO/VO 2 SatO 2 mv na dolnej granicy normy PaCO 2 bez zmian lub obniżenie w trakcie wysiłku Kardiopulmonologiczny test wysiłkowy i cewnikowanie prawego serca Zachowana rezerwa krążeniowa Obniżona rezerwa oddechowa Wyższy wsk. VO 2 /HR Wyższy wsk. CO/VO 2 SatO 2 mv powyżej dolnej granicy normy Wzrost PaCO 2 w czasie wysiłku
Podstawową metodą diagnostyczną u chorego z podejrzeniem nadciśnienia płucnego w przebiegu choroby płuc (PH-LD) jest badanie echokardiograficzne Cewnikowanie serca (przeprowadzone w ośrodku referencyjnym) jest niezbędne u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuc albo do randomizowanych badań klinicznych. Przyczyna PH-LD może być złożona, w różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim niewydolność lewej komory i zatorowość płucną. Nie ma dowodów na skuteczność leczenia celowanego w PH-LD, badania kliniczne powinny dotyczyć chorych z ciężkim nadciśnieniem płucnym i łagodnym upośledzeniem parametrów objętościowych pletyzmografii, po wykluczeniu CTEPH i niewydolności lewej komory.