LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO ICD-10 I27

Transkrypt

1 załącznik nr 29 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO ICD-10 I27 inne zespoły sercowo płucne I27.0 pierwotne nadciśnienie płucne Dziedzina medycyny: choroby układu krążenia lub choroby płuc I. Cel programu: 1. wydłużenie przeżycia chorych na tętnicze nadciśnienie płucne; 2. poprawa wydolności wysiłkowej; 3. zmniejszenie duszności; 4. poprawa jakości życia. II. Opis problemu medycznego: Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to grupa rzadkich patologii dotyczących krążenia płucnego, kiedy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP) oznaczane bezpośrednim pomiarem przekracza wartości fizjologiczne, które wynoszą mmhg. W przebiegu TNP naczynia krążenia płucnego tracą swoją drożność, co z czasem prowadzi do niewydolności prawej komory serca i zgonu pacjenta. Obecna definicja nadciśnienia płucnego uwzględnia dwa odchylenia standardowe i określa górną fizjologiczną wartość graniczną PAP na 20 mmhg. Tętnicze nadciśnienie płucne stanowiące wskazania do swoistego leczenia zgodnie z kryteriami zastosowanymi w badaniach klinicznych wymaga stwierdzenia PAP > 25 mmhg oraz w przypadku chorych w wieku powyżej 40 roku życia lub z objawami klinicznymi/echokardiograficznymi uszkodzenia lewego serca ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Pw < 15 mmhg, a także w przypadku chorych z wadami przeciekowymi - naczyniowy opór płucny (PVR) > 24 dyn cm s. Ze względu na rzadkie występowanie TNP zostało uznane przez Komisję Europejską oraz odpowiednie instytucje zdrowotne w USA, Australii i Japonii za chorobę ultrarzadką. Epidemiologia: 1

2 Idiopatyczne nadciśnienie płucne występuje u 1-2 osób na milion populacji na rok, w Polsce około osób rocznie. Biorąc pod uwagę pozostałe choroby prowadzące do TNP zapadalność ogółem wynosi około 4-5 przypadków na milion populacji. Średnia wieku pacjentów z idiopatycznym TNP nie przekracza 35 lat. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Rokowanie w TNP jest poważne czas przeżycia bez odpowiedniego leczenia wynosi około 2,8 lat od chwili rozpoznania. III. Opis programu w celu poprawy wydolności wysiłkowej oraz złagodzenia objawów u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi zakwalifikowanymi jako III i IV klasa czynnościowa wg NYHA. 1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sildenafil, iloprost, bosentan Opis działania leku Sildenafil jest aktywnym po podaniu doustnym, silnym i selektywnym inhibitorem cgmpfisfodiesterazy (PDE) typu 5, którego działanie farmakologiczne polega na zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia cgmp (cykliczny monofosforan guanozyny). Zwiększenie poziomu tego nukleotydu ma działanie antyproliferacyjne i wywołuje rozkurcz komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Iloprost jest syntetycznym analogiem prostacykliny, którego działanie farmakologiczne po podaniu w inhalacji polega na bezpośrednim rozszerzeniu naczyń łożyska tętniczego płuc. Skutkuje to poprawą ciśnienia w tętnicach płucnych, zmniejszeniu płucnego oporu naczyniowego, zwiększeniu rzutu serca i poprawą saturacji mieszanej krwi żylnej. Bosentan jest podwójnym antagonistą receptora endoteliny (ERA) z powinowactwem zarówno do receptorów typu A jak i B (ET A i ET B ). Bosentan zmniejsza opór naczyniowy zarówno płucny, jak i ogólnoustrojowy, czego wynikiem jest zwiększenie pojemności minutowej serca, bez zwiększenia częstości akcji serca. Neurohormon endotelina-1 (ET-1) jest jednym z najsilniejszych znanych czynników naczyniokurczących i może także sprzyjać zwłóknieniu, rozrostowi komórek, przerostowi serca, przebudowie i wykazuje działanie pozapalne. Endotelina działa poprzez wiązanie z receptorami ET A i ET B, znajdującymi się w śródbłonku i komórkach mięśni gładkich naczyń. Ilość ET-1 w tkankach i osoczu zwiększa się w wielu zaburzeniach naczyniowo-sercowych oraz w chorobach tkanki łącznej, w tym w nadciśnieniu płucnym twardzinie, ostrej i przewlekłej niewydolności serca, niedokrwieniu mięśnia sercowego, nadciśnieniu tętniczym systemowym i miażdżycy tętnic, sugerując udział ET-1 w patomechanizmie 2

3 tych chorób. W nadciśnieniu płucnym i niewydolności serca, jeśli nieobecny jest antagonista receptora endoteliny, zwiększone stężenia ET-1 są silnie skorelowane z ciężkością przebiegu tych chorób i rokowaniem. Bosentan konkuruje z ET-1 i innymi peptydami ET o wiązanie zarówno do receptorów ET A, jak i ET B, z nieco wyższym powinowactwem do receptorów ET A. niż do receptorów ET B. Bosentan wybiórczo blokuje receptory ET i nie wiąże się z innymi receptorami. 2. Kryteria włączenia do programu: 2a. u dorosłych a) leczenie I rzutu b) leczenie II rzutu I. Wiek powyżej 18 roku życia; II. Pacjenci ze zdiagnozowaną oraz udokumentowaną jedną z poniższych postaci nadciśnienia płucnego: 1. Idiopatyczne nadciśnienie płucne; 2. Rodzinne tętnicze nadciśnienie płucne; 3. Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej (konieczne jest wykluczenie postaci choroby z dominującym włóknieniem płuc); III. Pacjenci w III klasie czynnościowej wg WHO, u których w ostrym teście hemodynamicznym nie stwierdzono spadku ciśnienia w tętnicy płucnej (według aktualnych standardów leczenia). Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym I. po nieskutecznym leczeniu I rzutu; II. nowo rozpoznanym w IV klasie czynnościowej nie kwalifikujący się do leczenia doustnego. 2b. u dzieci wiek od 12 do 18 roku życie (bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów w wieku poniżej 12 lat nie zostały odpowiednio udokumentowane); pierwotne (idiopatyczne i rodzinne) nadciśnienie płucne; wtórne nadciśnienie płucne związane z chorobą tkanki łącznej; nadciśnienie płucne przebiegające z wrodzonym przeciekiem lewo prawym; zespół Eisenmengera; III klasa czynnościowa wg WHO; zastosowanie skutecznej metody antykoncepcji u miesiączkujących dziewcząt. 3. Schemat podawania leku: 3

4 3a. Leczenie TNP u dorosłych: leczenie I rzutu - sildenafil 20 mg 3 razy dziennie leczenie II rzutu - iloprost Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Dawka na jedną inhalację: 2,5 mikrograma lub 5,0 mikrogramów iloprostu (podawanego w inhalacji przez ustnik nebulizatora), rozpoczynając od podania mniejszej dawki 2,5 mikrograma w pierwszej inhalacji, a następnie w drugiej inhalacji podając 5,0 mikrogramów. W przypadku słabej tolerancji dawki 5 mikrogramów, dawka ta powinna być zmniejszona do 2,5 mikrograma. 6 do 9 inhalacji na dobę. 3b. Leczenie TNP u dzieci: leczenie dzieci bosentan kontynuacja leczenia TNP u osób przekraczających wiek 18 lat i wcześniej otrzymujących bosentan w ramach leczenia TNP u dzieci Masa ciała (kg) Dawka początkowa (4 tygodnie) Dawka podtrzymująca 20 x 40 31,25 mg dwa razy na dobę 62,5 mg dwa razy na dobę > 40 kg 62,5 mg dwa razy na dobę 125 mg dwa razy na dobę Określenie czasu leczenia w programie: Kryteria wyłączenia oraz wykluczenia z programu wyznaczają czas leczenia. 4. Monitorowanie programu Na monitorowanie programu składa się: a) monitorowanie leczenia. W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu. Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ. b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy. 4

5 c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze nadciśnienia płucnego dostępnym za pomocą aplikacji internetowej nie rzadziej niż co 3 6 miesięcy oraz na zakończenie leczenia. 5. Kryteria wyłączenia z programu: 5a. Leczenie TNP u dorosłych a) leczenie I rzutu b) leczenie II rzutu nieskuteczność terapii; ciężka choroba niedokrwienna serca lub ciężka niewydolność wątroby; niestabilna dławica piersiowa; przebyty udar mózgu; zawał mięśnia sercowego przebyty w zawał mięśnia sercowego; ciągu ostatnich 6 miesięcy; ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mmhg; niewyrównana niewydolność serca jednoczesne stosowanie azotanów, leków niekontrolowana przez lekarza; przeciwgrzybicznych, leków ciężkie zaburzenia rytmu serca, przeciwwirusowych. zaburzenia naczyniowo-mózgowe (np. przejściowe niedokrwienie mózgu, udar) przebyte w ciągu ostatnich 3 miesięcy; wrodzone wady zastawkowe z istotnymi klinicznie zaburzeniami czynności mięśnia sercowego nie związane z nadciśnieniem płucnym; aktywne wrzody trawienne; uraz; krwotok wewnątrzczaszkowy. Kryteria wyłączenia z programu dla I i II rzutu nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; brak współpracy z strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; ciąża, laktacja. 5b. Leczenie TNP u dzieci nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; wrodzona wada serca z nadciśnieniem płucnym, w której istnieje możliwość leczenia operacyjnego; brak współpracy ze strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli leczenia; nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; umiarkowane do ciężkiego zaburzenie czynności wątroby; wartości początkowe aminotransferaz wątrobowych (tj. AspAT i AlAT) większe niż trzykrotna wartość górnej granicy normy; 5

6 jednoczesne stosowanie cyklosporyny A; ciąża; Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 miesiączkujące dziewczęta nie stosujące skutecznych metod antykoncepcji. 6. Kryteria wykluczenia z programu: a) zgon, b) rezygnacja pacjenta, u dzieci rezygnacja rodziców, c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych. 7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego: a) lekarze: co najmniej 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu nadciśnienia płucnego. W przypadku leczenia dzieci kardiologii dziecięcej lub pediatrii i kardiologii. b) pozostały personel: co najmniej 2 pielęgniarki c) organizacja udzielania świadczeń: szpitalne oddziały kardiologiczny, pulmonologiczny lub transplantologii klinicznej, lub poradni pulmonologiczna/kardiologiczna z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki. W przypadku leczenia dzieci ośrodek referencyjny kardiologii dziecięcej z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki. d) zapewnienie realizacji badań: wyposażenie umożliwiające prowadzenie diagnostyki, monitorowania skuteczności stosowanego leczenia oraz rozpoznawania i leczenia działań niepożądanych - pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG, - Pracownia USG z możliwością wykonania echokardiografii dopplerowskiej, - pracownia tomografii komputerowej z możliwością wykonania angio-ct - testy czynnościowe płuc (w tym pletyzmografia nie dotyczy dzieci), - scyntygrafia perfuzyjna płuc, - spiroergometria, - RTG, - EKG, - zaplecze laboratoryjne z możliwością wykonania następujących badań: hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, panel autoimmunologiczny, badania serologiczne, biomarkery troponina, NT-pro-BNP. 6

7 Załącznik nr 1 do programu Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie Badania nieinwazyjne Badania inwazyjne Uwagi - ocena klasy czynnościowej wg NYHA, - test 6-minutowego marszu, - oznaczenie NT-pro-BNP, - badanie echokardiograficzne - badani hemodynamiczne cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej, testy wazodylatacyjne. Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 (Dz. U. Nr 267 poz z 2004 r.) diagnostyczne cewnikowanie serca u dzieci do lat 18 jest procedurą wysokospecjalistyczną finansowaną z budżetu państwa z części pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia i nie jest rozliczana w ramach programu terapeutycznego. Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań Badania nieinwazyjne Badania inwazyjne Uwagi 7

8 I. Panel badań nieinwazyjnych: 1. co 3-6 miesięcy w trakcie uczestnictwa w programie 2. w sytuacji pogorszenia zgłoszonego przez pacjenta 3. uzupełnione o badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych) II. Badanie hemodynamiczne: 1. co miesiące 2. w sytuacji progresji choroby do klasy IV, przed włączeniem terapii II rzutu 3. jeśli panel badań nieinwazyjnych wskazuje na pogorszenie (patrz punkt interpretacja wyników) Terapeutyczne Programy Zdrowotne ocena klasy czynnościowej wg NYHA, - test 6-minutowego marszu, - oznaczenie NT-pro-BNP, - badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych) Interpretacja wyników: Jeśli zostaną stwierdzone następujące zmiany: - klasa czynnościowa ulegnie zmianie na IV wskazanie jest włączenie terapii II rzutu po wykonaniu badania hemodynamicznego lub Jeśli spełnione są dwa z trzech wymienionych niżej warunków pacjent powinien mieć wykonane badanie hemodynamiczne: - klasa czynnościowa III wg NYHA, - dystans 6-minutowego marszu < 380m i niższy o 10% niż wartość wyjściowa, - NT-pro-BNP>3400 pg/ml i wyższy o 20% niż wartość wyjściowa. W innych sytuacjach powinna być kontynuowana terapii I rzutu. W przypadku znacznych rozbieżności w wynikach wspomnianych testów należy wykonać badanie echokardiograficzne i decyzję o cewnikowaniu podjąć po uwzględnieniu także jego wyniku. Badanie hemodynamiczne cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej, testy wazodylatacyjne. Interpretacja wyników: Na pogorszenie wskazujące na potrzebę zmiany terapii na II rzut składa się spełnienie 3 z 4 poniższych warunków w trakcie leczenia lekiem I rzutu: - naczyniowy opór płucny wzrost o 10% w stosunku do wartości wyjściowych, - indeks sercowy obniżenie o 10% w stosunku do wartości wyjściowych, koniecznie powyżej 10 mmhg, - średnie ciśnienie w prawym przedsionku wzrost o 20% w stosunku do wartości wyjściowych, koniecznie powyżej 10 mmhg, - saturacja mieszanej krwi żylnej obniżenie o 10% w stosunku do wartości wyjściowych. Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 (Dz. U. Nr 267 poz z 2004 r.) diagnostyczne cewnikowanie serca u dzieci do lat 18 jest procedurą wysokospecjalistyczną finansowaną z budżetu państwa z części pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia i nie jest rozliczana w ramach programu terapeutycznego. 8