MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.2.45.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 6 maja 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą CENTRUM REHABILITACYJNO-SPORTOWE MASMED S. C. MARIUSZ URBAN, SEBASTIAN BERGER, ul. Ignacego Grabczaka 3, 31-236 Kraków, przedsiębiorstwie CENTRUM REHABILITACYJNYM MASMED I PRZYCHODNIE, ul. Kolejowa 30A, 32-080 Zabierzów. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Mariola Tomana, starszy inspektor Grażyna Sańka na podstawie upoważnienia nr 118/15 z 4 maja 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego w Krakowie. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: CENTRUM REHABILITACYJNO-SPORTOWE MASMED S. C. MARIUSZ URBAN, SEBASTIAN BERGER. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: CENTRUM REHABILITACYJNE MASMED I PRZYCHODNIE. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 marca 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 6 maja 2015 r. Informacji w czasie kontroli udzielał: Współwłaściciel podmiotu Pan Sebastian Berger. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 21 lutego 2014 r., pod numerem 000000165476. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie zarejestrowana została 1 jednostka organizacyjna, tj.: Centrum Rehabilitacyjne MASMED i Przychodnie, w skład której wpisano 20 komórek organizacyjnych, pn.: Poradnia kardiologiczna, Poradnia neurologiczna, Poradnia rehabilitacyjna (nie funkcjonuje), Dział fizjoterapii, Dział masażu leczniczego,
Poradnia medycyny sportowej, Poradnia medycyny pracy, Poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej, Poradnia chorób wewnętrznych, Poradnia otolaryngologiczna, Poradnia okulistyczna, Poradnia chirurgii ogólnej, Poradnia dermatologiczna, Poradnia pediatryczna (nie funkcjonuje), Poradnia zaopatrzenia medycznego, Pracownia USG, Pracownia EMG, Punkt pobrań materiałów do badań, Poradnia urologiczna, Poradnia ginekologiczna. W przedsiębiorstwie funkcjonuje komórka organizacyjna, pn. Poradnia naczyniowa, która nie została wpisana do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Podmiot przedstawił dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz dokumentację medyczną pacjentów z ww. poradni. W trakcie kontroli stwierdzono, że poradnie: rehabilitacyjna i pediatryczna nie funkcjonują - podmiot nie przedstawił dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe lekarza do udzielania świadczeń zdrowotnych w poradni rehabilitacyjnej. Ponadto uzyskano informację, że lekarz specjalista w poradni pediatrycznej nie udzielał świadczeń zdrowotnych, a obecnie przebywa na urlopie macierzyńskim. W poradni okulistycznej przeprowadzane są tylko konsultacje w zakresie orzecznictwa z dziedziny medycyny sportowej oraz medycyny pracy. Uzyskano informację, że lekarz specjalista zatrudniony w poradni ginekologicznej zrezygnował z pracy, obecnie trwają rozmowy w sprawie zatrudnienia nowego lekarza specjalisty w ww. dziedzinie. 2. W przedsiębiorstwie udzielane są odpłatne świadczenia w zakresie specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. 3. Podmiot posiada regulamin organizacyjny z 2 lutego 2014 r. zatwierdzony przez jednego z współwłaścicieli. Struktura organizacyjna zawarta w regulaminie jest niezgodna z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą - zawiera komórki organizacyjne, które nie są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj. Poradnia alergologiczna, Poradnia narządu ruchu, Poradnia chirurgii ręki. Ponadto zawiera komórkę organizacyjną, pn. Poradnia naczyń która nie jest wpisana do rejestru. W strukturze brakuje Poradni urologicznej i ginekologicznej. Ponadto w regulaminie podmiot powołuje się na uchyloną ustawę o Zakładach Opieki Zdrowotnej. 4. Podmiot przedstawił aktualną umowę najmu pomieszczeń w których udzielane są świadczenia zdrowotne, zawartą 1 listopada 2013 r., na czas nieokreślony. 5. Podmiot posiada Decyzje Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie, opiniujące pozytywnie pomieszczenia przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, zlokalizowane w budynku przy ul. Kolejowej 30 A w Zabierzowie, jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne odpowiednie do 2
rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych do prowadzenia działalności w zakresie m. in.: poradni kardiologicznej, neurologicznej, rehabilitacyjnej, medycyny sportowej, medycyny pracy, chirurgii urazowo-ortopedycznej, chorób wewnętrznych, otolaryngologicznej, okulistycznej, chirurgii ogólnej, dermatologicznej, pediatrycznej, zaopatrzenia medycznego, pracowni fizjoterapii, działu masażu leczniczego (Decyzja z 10 lutego 2014 r., sygnatura NZ-PZ-434-16/14, ZL/2014/02/200), poradni: urologicznej, ginekologicznej, punktu pobrań materiałów do badań, pracowni USG i EMG (Decyzja z 7 marca 2014 r., sygnatura NZ-PZ-434-27/14, ZL/2014/02/825). 6. Podmiot przedstawił umowy ubezpieczenia OC zawarte z towarzystwem ubezpieczeniowym: 29 stycznia 2014 r., na okres od 29 stycznia 2014 r. do 28 stycznia 2015 r., 21 stycznia 2015 r., na okres od 29 stycznia 2015 r. do 28 stycznia 2016 r. Przedmiotowe umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC zostały złożone do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania kolejnych umów ubezpieczenia OC nie później niż w terminie 7 dni od dnia ich zawarcia wraz z wnioskiem o wpis zmian. 7. Świadczenia zdrowotne udzielane są przez 18 lekarzy, w tym: 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii (dodatkowo jeden z nich posiada specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii), 1 lekarza w trakcie specjalizacji w zakresie kardiologii, 1 lekarza z II specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej, 1 lekarza specjalistę w zakresie medycyny sportowej oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 1 lekarza z II z zakresu ortopedii i traumatologii, 1 lekarza z II specjalizacji z otolaryngologii, 1 lekarza z II specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych oraz specjalizację z gastroenterologii, 1 lekarza z II specjalizacji z urologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie urologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chirurgii ogólnej, 1 lekarza z II specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych, posiadającego zaświadczenie z 13 maja 2013 r. wydane przez Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne, 1 lekarza z II specjalizacji z zakresu okulistyki, 1 lekarza w dziedzinie angiologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie dermatologii i wenerologii, 1 lekarza w trakcie specjalizacji w zakresie dermatologii i wenerologii, 1 lekarza bez specjalizacji, posiadający kursy z zakresu dietetyki, oraz 1 fizjoterapeutę i 3 pielęgniarki. Przedstawiono do wglądu kopie dokumentów potwierdzających wymagane kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych. 8. Podmiot przedłożył aktualne karty gwarancyjne sprzętu medycznego, wykorzystywanego w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. 3
9. W przedsiębiorstwie prowadzona jest zbiorcza dokumentacja medyczna w formie papierowej Księgi przyjęć, a od kwietnia br. w formie elektronicznej. Księga przyjęć prowadzona w formie papierowej nie zawierała nazwy przedsiębiorstwa i jednostki organizacyjnej, nazwy komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych oraz jej kodu resortowego stanowiącego część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. Księga nie zawierała również I i V części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających księdze rejestrowej i jednostce organizacyjnej oraz oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Ponadto brakowało imienia i nazwiska oraz podpisu osoby dokonującej wpisu. Księga przyjęć prowadzona w formie elektronicznej nie zawierała V części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz imienia i nazwiska osoby dokonującej wpisu. Księga zabiegów leczniczych nie zawierała oznaczenia podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 ww. rozporządzenia oraz numeru PESEL pacjenta. W pracowni USG i EMG nie są prowadzone Księgi pracowni diagnostycznej, co stanowi naruszenie 36 ww. rozporządzenia. Rejestr orzeczeń z medycyny pracy nie zawierał adresu zamieszkania osoby, której wydano orzeczenie, danych identyfikacyjnych miejsca pobierania nauki lub miejsca pracy osoby badanej (nazwę i adres placówki dydaktycznej lub nazwę i adres pracodawcy), zgodnie 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010 Nr 149, poz. 1002). Dokumentację indywidualną stanowią historie choroby prowadzone w wersji papierowej. Skontrolowano 40 historii choroby i stwierdzono, że w 15 przypadkach brakowało danych pacjenta, tj. daty urodzenia, co jest niezgodne z art. 25 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie wszystkie strony w dokumentacji były numerowane i oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta. W kilku historiach choroby brakowało oświadczeń pacjentów o wyrażeniu zgody na świadczenia zdrowotne oraz o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji i informacji o jego stanie zdrowia, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub o braku takiego upoważnienia. Oznaczenie podmiotu w indywidualnej dokumentacji nie zawierało nazwy przedsiębiorstwa oraz V i VII części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających jednostce i komórce organizacyjnej. W Dziale fizjoterapii i masażu leczniczego nie jest prowadzona indywidualna dokumentacja medyczna w formie kart pacjentów, co stanowi naruszenie 56 ust. 1 pkt 2. 10. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618). 11. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618) treść i forma 4
informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona i podpisana przez Współwłaściciela podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości: 1. Wykazane w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą komórki organizacyjne, pn. Poradnia pediatryczna i Poradnia rehabilitacyjna, nie funkcjonują w podmiocie. 2. W podmiocie funkcjonuje komórka organizacyjna, pn. Poradnia naczyniowa, która nie została wpisana do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 3. Regulamin organizacyjny zawierał nieaktualne zapisy w ww. zakresie. 4. Dokumentacja medyczna prowadzona jest niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w ww. zakresie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 6 maja 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618).) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika Podpisy osób kontrolujących jednostki kontrolowanej (-) Berger Sebastian Starszy Inspektor (-) Grażyna Sańka Starszy Inspektor (-) mgr inż. Mariola Tomana Kraków, 20.05.2015 r. * niepotrzebne skreślić Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej CENTRUM REHABILITACYJNO-SPORTOWE MASMED S. C. M. URBAN, S. BERGER NIP 945-21-76-584, REGON 122983034-00024 ul. Grabczaka 3, 31-236 Kraków Oddz. Ul. Kolejowa 30A, 32-080 Zabierzów Nr księgi 000000165476, tel. 784-369-479 5