Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności 193

Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności 193 PRACE ORYGINALNE Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności implantacji kardiowertera defibrylatora serca u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca w profilaktyce pierwotnej nagłej śmierci sercowej LUDMIŁA DANIŁOWICZ-SZYMANOWICZ, MAŁGORZATA SZWOCH, JOANNA RACZAK, GRZEGORZ RACZAK Uniwersytet Medyczny w Gdańsku, Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, kierownik: prof. dr hab. med. G. Raczak Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności implantacji kardiowertera defibrylatora serca u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca w profilaktyce pierwotnej nagłej śmierci sercowej Daniłowicz-Szymanowicz L., Szwoch M., Raczak J., Raczak G. Uniwersytet Medyczny w Gdańsku, Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Implantacja kardiowertera-defibrylatora serca (ICD) u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory serca jest uznanym sposobem postępowania w profilaktyce pierwotnej nagłej śmierci sercowej (SCD). Jednak sprostanie tym zaleceniom wiąże się z ogromnym zwiększeniem nakładów finansowych służby zdrowia naszego kraju, jak również ciągle narastającymi kolejkami pacjentów zakwalifikowanych do ICD. Sytuacja taka nakazuje poszukiwania dodatkowych nieinwazyjnych wskaźników, które pozwoliłyby w tej grupie chorych wyselekcjonować osoby bardziej i mniej zagrożone, aby móc na tej podstawie ustalić kolejność wykonania zabiegów, zabezpieczając w pierwszej kolejności osoby najbardziej zagrożone. Ocena mikrowoltowej naprzemienności załamka T (MTWA) może być w tym zakresie badaniem pomocnym. Celem pracy była ocena występowania incydentów SCD oraz złośliwych arytmii komorowych (VT częstoskurcz komorowy, VF migotanie komór) w grupie chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca, zakwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA. Materiał i metody. Badaniem objęto chorych z frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF) 35%, kwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA (metoda spektralna, system CH2000, Cambridge Heart). Chorych poddano obserwacji (wizyty lekarskie co 3 miesiące), uwzględniającej m.in. wystąpienie zdarzeń niepożądanych (SCD/VT/VF). Wyniki. Wśród 115 chorych, u których w ramach kwalifikacji do implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej wykonano ocenę MTWA, do dalszej analizy włączono 49 chorych (średni wiek 58 ± 13 lat, LVEF 30 ± 6%) z ujemnym wynikiem tego badania. Okres obserwacji wynosił 9 ± 7 miesięcy. Epizodów SCD/VF/VT nie notowano u żadnego z badanych. Wnioski. Wśród chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca kwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA, w okresie obserwacji nie notowano epizodów SCD/VT/VF. Negatywny wynik badania MTWA, po wykluczeniu innych czynników ryzyka, z dużym prawdopodobieństwem pozwala wyodrębnić chorych, u których zabieg taki może być przesunięty w czasie na korzyść chorych wymagających go w trybie pilnym i tzw. przyśpieszonym. Prezentowane wstępne wyniki wymagają jednak potwierdzenia w dalszych badaniach. Słowa kluczowe: mikrowoltowa naprzemienność załamka T, ICD, dysfunkcja skurczowa lewej komory serca Pol. Merk. Lek., 2012, XXXIII, 196, 193 Negative result of microvolt T-wave alternans test is helpful in scheduling the order of cardioverter defibrillator implantation in primary prevention of sudden cardiac death in individuals with the left ventricular systolic dysfunction Daniłowicz-Szymanowicz L., Szwoch M., Raczak J., Raczak G. Medical University of Gdansk, Poland, Department of Cardiology and Electrotherapy Implantation of cardiac cardioverter-defibrillator (ICD) is an established modality in the primary prevention of sudden cardiac death (SCD) in patients (pts) with left ventricular systolic dysfunction. However, fulfillment of this recommendation in our country is associated with a substantial increase in healthcare costs and results in a progressive elongation of waiting lines comprised of individuals qualified to ICD implantation. Consequently, this situation substantiates the search for additional noninvasive markers enabling the stratification of patients into high- and low risk groups so that the order of ICD implantation procedures favors those at higher risk. Analysis of microvolt T-wave alternans (MTWA) can be a helpful test in this matter. The aim of this study was to analyze the incidence of SCD episodes and malignant ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia VT, and ventricular fibrillation VF) in a group of pts with left ventricular systolic dysfunction who were qualified to ICD implantation in primary prevention of SCD and had negative result of MTWA test. Material and methods. The study included pts with left ventricular ejection fraction (LVEF) 35%, who were qualified to ICD implantation in primary prevention of SCD and had negative result of MTWA (spectral method, CH2000 system, Cambridge Heart). Pts were followed up (scheduled visits every 3 months) and, among others, screened for adverse events (SCD/VT/VF). Results. Of 115 pts analyzed for MTWA in the course of qualification to ICD implantation, 49 individuals (mean age 58 ± 13 years, LVEF 30 ± 6%) were enrolled to further analysis due to negative result of this test. The duration of follow up was 9 ± 7 months. None of analyzed pts had episodes of SCD/ VF/ VT. Conclusions. On follow up, SCD/VT/VF episodes were not recorded amongst patients with left ventricular systolic dysfunction who were qualified to ICD implantation in primary prevention of SCD and had negative results of MTWA test. After taking other potential risk factors into account, the negative MTWA result will probably enable identification of patients in whom the implantation can be postponed in favor of individuals who urgently require this procedure. However, further studies are needed to confirm these preliminary findings. Key words: microvolt T-wave alternans, ICD, left ventricle systolic dysfunction Pol. Merk. Lek., 2012, XXXIII, 196, 193

194 L. Daniłowicz-Szymanowicz i wsp. Zapobieganie nagłej śmierci sercowej SCD (ang. sudden cardiac death) w profilaktyce pierwotnej stanowi istotny problem współczesnej kardiologii [14, 23, 28]. W odniesieniu do chorych bez notowanych epizodów złośliwych arytmii komorowych parametrem o dobrze ugruntowanej pozycji klinicznej jest frakcja wyrzutowa lewej komory serca LVEF (ang. left ventricular ejection fraction) [2, 20, 22, 27]. Aktualne standardy postępowania zalecają wszczepienie kardiowerteradefibrylatora serca ICD (ang. implantable cardioverter-defibrillator) u wszystkich chorych z LVEF równą lub mniejszą od 35% [13, 28]. Jednak sprostanie tym zaleceniom wiąże się z ogromnym zwiększeniem nakładów finansowych służby zdrowia naszego kraju. Skutkiem tego są ciągle narastające kolejki osób zakwalifikowanych i oczekujących na implantacje ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD. Sytuacja taka nakazuje poszukiwania dodatkowych wskaźników, które pozwoliłyby w grupie chorych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory serca wyselekcjonować osoby bardziej i mniej zagrożone SCD, aby móc na tej podstawie ustalić kolejność wykonania zabiegów. Przedmiotem dotychczasowych badań naukowych w zakresie stratyfikacji ryzyka arytmii komorowych są liczne nieinwazyjne wskaźniki, m.in. parametry aktywności układu autonomicznego: zmienność rytmu serca, wrażliwość baroreceptorów tętniczych, turbulencja rytmu zatokowego, występowanie późnych potencjałów komorowych w badaniu EKG wysokiego wzmocnienia, jak również ocena mikrowoltowej naprzemienności załamka T MTWA (ang. microvolt T-wave alternans). Badanie MTWA zasługuje na szczególne wyróżnienie, bowiem jako jedyne ma klasę IIa wskazań w stratyfikacji ryzyka chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu lub obciążonych ryzykiem występowania zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu (VT częstoskurcz komorowy, VF migotanie komór), podczas gdy wszystkie inne mają klasę IIb [30]. Na zwrócenie szczególnej uwagi zasługuje fakt, że badanie MTWA u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory bez notowanych w wywiadzie epizodów złośliwych arytmii komorowych cechuje bardzo wysoka negatywna wartość prognostyczna NPV (ang. negative prognostic value) [1, 5, 12, 18, 19, 21, 24 26]. W obliczu obecnych standardów postępowania u takich chorych i dużego zapotrzebowania na implantację ICD z jednej strony oraz ograniczonych możliwości finansowych dla ich realizacji z drugiej strony, badanie MTWA może okazać się przydatnym narzędziem pomocnym w ustaleniu kolejności zabiegów w takiej grupie chorych po ewentualnym uwzględnieniu innych znanych czynników ryzyka SCD oraz VT/VF. Celem pracy była ocena występowania incydentów SCD/VT/VF w grupie chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca, zakwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA. MATERIAŁ I METODY Badaniem objęto chorych z rozpoznaniem dysfunkcji skurczowej lewej komory serca (LVEF 35%), zakwalifikowanych i oczekujących na implantację ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD w Klinice Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Kryteria wyłączenia 1. Wiek chorego poniżej 18 roku życia. 2. Kwalifikacja chorego do implantacji ICD w ramach profilaktyki wtórnej. 3. Utrwalone migotanie/trzepotanie przedsionków. 4. Trwały blok przedsionkowo-komorowy II/III stopnia. 5. Niewydolność serca w klasie NYHA IV. 6. Niestabilna dławica piersiowa. 7. Zaawansowana wada zastawkowa serca. 8. Cukrzyca typu 1 z objawową neuropatią obwodową. 9. Trudności w chodzeniu po bieżni. 10. Brak zgody chorego na badanie. Ocena mikrowoltowej naprzemienności załamka T Oceny MTWA dokonywano podczas próby wysiłkowej na bieżni w godzinach przedpołudniowych. Pacjent nie przerywał stosowania zalecanej farmakoterapii (łącznie z beta-adrenolitykami). Po odpowiednim przygotowaniu skóry chorego, mającym na celu zminimalizowanie nasilenia artefaktów (oczyszczanie za pomocą papieru abrazyjnego) elektrody umieszczano w 3 ortogonalnych odprowadzeniach Franka X, Y, Z (elektrody wysokiej rozdzielczości, High-Res, Cambridge Heart) oraz w 12 standardowych odprowadzeniach. Próbę wysiłkową wykonywano na bieżni (Delmar Reynolds), zgodnie z protokołem przyjętym do oceny MTWA, uzyskując stopniowe przyśpieszenie częstości akcji serca w przedziałach 100 110/min, a następnie 110 120/min (minimum 2 min). Analizy MTWA dokonywano metodą spektralną (system CH2000, Cambridge Heart, Bedford MA, USA). Analizę automatyczną uzupełniano o ocenę przez lekarza prowadzącego badanie. Wynik badania klasyfikowano jako dodatni, ujemny lub nieokreślony zgodnie z przyjętymi w piśmiennictwie kryteriami [3, 29]. Dodatni (MTWA_pos) trwały alternans (trwający minimum 1 min) o amplitudzie 1,9 V, w jakimkolwiek odprowadzeniu ortogonalnym lub 2 sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych, występujący przy częstości skurczu serca HR (ang. heart rate) 110/min i utrzymujący się w miarę kontynuacji wysiłku i wzrostu HR, albo występujący w spoczynku Ujemny (MTWA_neg) nie są spełnione kryteria dodatniego MTWA oraz brak jest trwałego alternansu przy HR 105/min. Nieokreślony (MTWA_ind) wynik niespełniający kryteriów dodatniego lub ujemnego alternansu z przyczyn leżących po stronie chorego lub technicznych [3, 29]. Na podstawie aktualnych zaleceń w każdym przypadku wyniku nieokreślonego z przyczyn technicznych dokonywano natychmiastowego powtórzenia testu [4, 8]. Okres obserwacji Chorych poddano dalszej obserwacji w Poradni Zaburzeń Rytmu Serca GU Medycznego. Wizyty kontrolne odbywały się co 3 miesiące. Podczas wizyt dokonywano oceny stanu klinicznego chorego oraz notowano wszystkie zdarzenia niepożądane (na podstawie wywiadu oraz analizy elektrogramów pamięci holterowskiej ICD u chorych z implantowanym w okresie obserwacji urządzeniem). Głównym punktem końcowym w badaniu były epizody SCD, spontaniczne VT lub VF, a także adekwatne wysokonapięciowe interwencje ICD (z powodu VT 170/min. lub VF 200/min, zasadność interwencji potwierdzano oceniając elektrogramy z pamięci holterowskiej ICD). Analiza statystyczna Do analizy statystycznej użyto programu komputerowego STATISTICA 6,0. Wszystkie dane prezentowano jako wartość średnią (mean) ± odchylenie standardowe (SD) lub jako liczebność (n) i udział procentowy. WYNIKI Wśród 115 chorych, u których w ramach kwalifikacji do implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej wykonano ocenę MTWA, do dalszej analizy włączono 49 z ujemnym wynikiem tego badania. U zdecydowanej większości badanych dysfunkcja skurczowa miała podłoże niedokrwienne. Ponad połowa chorych podczas badania znajdowała się w klasie II

Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności 195 niewydolności serca według klasyfikacji NYHA. Niemal wszyscy badani chorzy przyjmowali przewlekle beta-adrenolityk, który utrzymano podczas badania MTWA. Szczegółowe dane demograficzne i kliniczne badanych przedstawione są w tabeli 1. Rycina 1 przedstawia przykład jednego z włączonych do badania chorych z MTWA_neg. Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych chorych (dane przedstawione są jako średnia ± odchylenie standardowe lub liczba w procentach) Table 1. Clinical characteristics of studied patients (data presented as means ± standard deviations or percentages) Parametry x ± SD n (%) Liczba 49 Wiek [lata] 58 ± 13 Mężczyźni 43 (88) Wywiad choroby niedokrwiennej serca 35 (71) Wywiad zawału serca: zawał serca w wywiadzie 31 (63) czas od zawału [lata] 8,4 ± 9 Stan po rewaskularyzacji mięśnia serca 28 (57) Inne niż niedokrwienne podłoże dysfunkcji skurczowej lewej komory 14 (29) LVEF [%] 30 ± 6 Klasa według NYHA NYHA I 9 (18) NYHA II 34 (69) NYHA III 6 (13) Przyjmowane leki* beta-adrenolityki 47 (96) inhibitory konwertazy angiotensyny/blokery receptora dla angiotensyny 47 (96) spironolakton/eplerenon 31 (63) kwas acetylosalicylowy 36 (73) antagonista witaminy K 11 (22) amiodaron 11 (22) statyny 39 (80) diuretyki 25 (51) Choroby współistniejące nadciśnienie tętnicze 25 (51) cukrzyca typu 2 9 (18) Inne cechy nikotynizm w wywiadzie, n (%) 27 (55) LVEF frakcja wyrzutowa lewej komory serca, NYHA nowojorska klasyfikacja objawów niewydolności serca LVEF left ventricular ejection fraction, NYHA New York Heart Association s symptomatic classification of heart failure Okres obserwacji 49 włączonych do badania chorych z MTWA_neg wyniósł 9 ± 7 miesięcy. W tym czasie ICD implantowano u 23 chorych, z czego w ramach tak zwanej kolejki przyspieszonej u 18 chorych. Z czego u 8 chorych dodatkowo stwierdzono wskazania do implantacji układu stymulującego serce, u 10 chorych liczną ekstrasystolię komorową lub epizody samoograniczającego się częstoskurczu komorowego w 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera. Natomiast u 5 chorych zabieg wykonano w trybie planowym. W okresie obserwacji nie stwierdzono epizodów SCD/VF/VT u żadnego chorego włączonego do badania. OMÓWIENIE Najważniejszym spostrzeżeniem niniejszej pracy jest fakt, że wśród chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca Ryc. 1. Przykład MTWA_neg. Chory Z.J., lat 59, z dysfunkcją lewej komory o podłożu niedokrwiennym, LVEF 32%. Brak utrwalonego alternansu przy HR < 110/min. Maksymalna częstość skurczu serca z nieobecnym alternansem (max neg HR) > 105/min, MTWA mikrowoltowa naprzemienność załamka T. LVEF frakcja wyrzutowa lewej komory serca. HR częstość akcji serca Fig. 1. The example of MTWA_neg The patient Z.J., 59 years old, with the ischaemic left ventricular dysfunction, LVEF 32%. Absence of sustained alternans < 110/min with the max negative HR > 105/min, MTWA microvolt T-wale alternans. LVEF left ventricular ejection fraction. HR heart rate zakwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA, nie notowano epizodów SCD/VT/VF w okresie średnio 9-miesięcznej obserwacji. Liczne dane z piśmiennictwa dowodzą, że wśród chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca, u których stwierdzono ujemny wynik badania MTWA, obserwuje się względnie małe ryzyko SCD [1, 5, 12, 18, 19, 21, 24 26]. Według tych danych NPV testu MTWA wynosi od 94 do nawet 100% w okresie od jednego do dwóch lat obserwacji. W ostatnio opublikowanej metaanalizie NPV badania MTWA stanowiło 95% w średnio 26-miesięcznym okresie obserwacji chorych [6]. W badaniu przeprowadzonym przez Bloomfielda i wsp. wśród chorych z LVEF 31 40% i nieprawidłowym wynikiem badania MTWA 2-letnie ryzyko zgonów ogólnych oraz utrwalonych arytmii komorowych niezakończonych zgonem wynosiło 11,8, podczas gdy u chorych z niższą wartością LVEF (poniżej 31%), ale prawidłowym (ujemnym) wynikiem MTWA ryzyko takie stanowiło zaledwie 3,5 [5]. W niniejszej pracy obejmującej chorych z LVEF 35% średnio w okresie 9 miesięcy obserwacji nie notowano epizodów złośliwych arytmii komorowych. Należy zwrócić uwagę na fakt, że wysoką negatywną wartość prognostyczną wśród chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca stwierdzono zarówno wśród chorych z podłożem niedokrwiennym kardiomiopatii [5, 9, 11, 19, 21, 25], jak i nie-niedokrwiennym [1, 12, 19, 24]. Zostało to również potwierdzone w ostatniej metaanalizie [6].

196 L. Daniłowicz-Szymanowicz i wsp. Omawiając publikacje dotyczące wyłącznie grupy chorych z nie-niedokrwiennym podłożem dysfunkcji lewej komory, należy wymienić jedno z największych badań w tej grupie badanie ALPHA. Autorzy tej pracy dowiedli, że wśród chorych z LVEF 40% nieprawidłowy wynik badania MTWA wiąże się z 4-krotnie większym ryzykiem śmierci sercowej oraz złośliwych arytmii komorowych, podczas gdy rokowanie chorych z prawidłowym wynikiem tego badania jest bardzo dobre. Negatywna wartość prognostyczna zarówno w odniesieniu do SCD i VT/VF, jak i do śmiertelności ogólnej jest w tym badaniu wysoka; wynosi ona 99,3% w okresie 12-miesięcznej obserwacji oraz odpowiednio 98,6% i 98% w okresie 18-miesięcznym [24]. Wśród prac dotyczących chorych z niedokrwiennym podłożem dysfunkcji skurczowej należy wyróżnić badanie ABCD. W badaniu tym na grupie 566 chorych z LVEF 40% stwierdzono, że w pierwszym roku obserwacji negatywna wartość prognostyczna badania MTWA była identyczna, jak badania elektrofizjologicznego u badanych chorych i wynosiła 95% [11]. Niestety, mimo licznych dowodów dotyczących przydatności badania MTWA w różnicowaniu chorych bardziej i mniej zagrożonych SCD/VT/VF, w kilku pracach nie potwierdzono takiej zależności [10, 16 17]. W zakresie badań obejmujących chorych z niedokrwiennym podłożem dysfunkcji skurczowej lewej komory, należy zwrócić uwagę na badanie MASTER [10]. W pracy tej nie wykazano wartości prognostycznej badania MTWA w przewidywaniu ryzyka złośliwych arytmii komorowych w około 2-letnim okresie obserwacji u chorych typowych dla populacji MADIT-II. W innym badaniu, opartym o populację chorych SCD-HeFT, również nie stwierdzono różnic w wystąpieniu incydentów arytmicznych lub zgonów między chorymi z nieprawidłowym wynikiem MTWA (MTWA_pos oraz MTWA_ind), a wynikiem MTWA_neg [16]. W obu tych badaniach jako jeden z punktów końcowych brano pod uwagę adekwatne wyładowania ICD, co jak wiadomo nie koreluje w sposób istotny z częstotliwością spontanicznych śmiertelnych incydentów arytmii komorowych [15]. W odniesieniu do chorych z dysfunkcją lewej komory o podłożu nie-niedokrwiennym, Grimm i wsp., nie wykazali wartości prognostycznej badania MTWA w analizie wieloczynnikowej, jak również nie stwierdzono różnic w zakresie rokowania u chorych z MTWA_pos i MTWA_neg [17]. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że do badania tego włączani byli chorzy z wyższą wartością LVEF (do 45%), jak również tylko 52% badanych chorych była przewlekle leczona betaadrenolitykami. Należy podkreślić, że wysoka negatywna wartość prognostyczna badania MTWA maleje wraz z wydłużeniem okresu obserwacji. Tak, w niniejszej pracy w ciągu średnio 9 miesięcy obserwacji nie stwierdzono incydentów SCD/VT/VF wśród chorych z MTWA_neg. W badaniu ABCD zaznaczono, że negatywna wartość prognostyczna testu MTWA w ciągu pierwszego roku obserwacji wynosiła 95%, podczas gdy w drugim roku ulegała istotnemu zmniejszeniu do wartości poniżej 90% [11]. W cytowanej wyżej pracy Grimma i wsp., w którym badanie MTWA nie różnicowało chorych zagrożonych, okres obserwacji był wyjątkowo długi i wynosił aż 52 ± 21 miesięcy [17]. Według aktualnych zaleceń, test MTWA należy powtórzyć najlepiej po 12, a koniecznie po 24 miesiącach obserwacji [29]. Na zwrócenie uwagi zasługuje fakt, że wartość rokownicza badania MTWA zależy od stosowanych podczas badania beta-adrenolityków. Według cytowanej już wyżej metaanalizy Calo i wsp., negatywna wartość prognostyczna badania MTWA wśród chorych, u których beta-adrenolityku nie odstawiano na czas badania, wynosiła 99%, podczas gdy u chorych, u których lek ten odstawiono, wynosiła tylko 90% [6]. Według aktualnych rekomendacji, badanie MTWA należy przeprowadzić bez zmiany stosowanego przez chorego leczenia, co również miało miejsce w niniejszej pracy [29]. Implikacje kliniczne Przedstawione w pracy wyniki, jak również liczne dane z piśmiennictwa, sugerują możliwość wykorzystania testu MTWA w planowaniu zabiegów implantacji ICD, zwłaszcza w warunkach ograniczonych możliwości finansowych służby zdrowia. Należy jednak brać pod uwagę fakt, że według amerykańskich wytycznych dotyczących badania MTWA z 2011 roku, aktualnie zbyt mało jest przekonujących danych, że test ten jako jedyny można uznać za decydujący o przyspieszeniu bądź odroczeniu zabiegu [29]. Na przykład, w badaniu wykonanym przez Cantillona i wsp., oceniającym chorych z LVEF 35%, u których dodatkowo występowały epizody samoograniczających się częstoskurczów komorowych (nsvt) i/lub omdlenia, stwierdzono, że roczna negatywna wartość prognostyczna testu MTWA w przewidywaniu incydentów arytmicznych wynosiła zaledwie 85%, czego nie można uznać za wystarczające do odroczenia u nich chorych zabiegu implantacji ICD [7]. Z klinicznego punktu widzenia, należy brać pod uwagę wszelkie inne czynniki ryzyka, mogące pogarszać rokowanie chorego i wymagające przyspieszenia zabiegu. Między innymi, występowanie nsvt w badaniach holterowskich, nawracające omdlenia, jak również występowanie dodatkowych wskazań do implantacji układu stymulującego serce przemawiają za koniecznością szybszej implantacji ICD, nawet mimo ujemnego wyniku testu MTWA. WNIOSKI 1. Wśród chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca kwalifikowanych do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej SCD, u których dodatkowo stwierdzono ujemny wynik badania MTWA, w okresie obserwacji nie notowano epizodów SCD/VT/VF. 2. Negatywny wynik badania MTWA, po wykluczeniu innych czynników ryzyka, z dużym prawdopodobieństwem pozwala wyodrębnić chorych, u których zabieg taki może być przesunięty w czasie na korzyść chorych wymagających go w trybie pilnym i tzw. przyspieszonym. 3. Przedstawione wyniki dotyczą bardzo ważnego tematu klinicznego, jednak mają one charakter wstępny i wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach. PIŚMIENNICTWO 1. Baravelli M., Salerno-Uriatre D., Guzzetti D. et al.: Predictive significance for sudden death of microvolt-level T-wave alternans in New York Heart Association class II congestive heart failure patients. A prospective study. Int. J. Cardiol., 2005, 105: 53-57. 2. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al.: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 2005, 352: 225-237. 3. Bloomfield D.M., Hohnloser S.H., Cohen R.J. Interpretation and classification of microvolt T wave alternans tests. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2002, 13: 502-512. 4. Bloomfield D.M., Ritvo B.S., Parides M.K., Kim M.H.: The immediate reproducibility of T wave alternans during bicycle exercise. Pacing Clin. Electrophysiol., 2002, 25: 1185-1191. 5. Bloomfield D.M., Bigger J.T., Steinman R.C. et al.: Microvolt T-wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47: 456-463. 6. Calo L., De Santo T., Nussio F. et al.: Predictive value of microvolt T- wave alternans for cardiac death or ventricular tachyarrhythmic events in ischemic and nonischemic cardiomyopathy patients: A Meta-analysis. Ann. Noninvasive Electrocardiol., 2011, 16: 388-402. 7. Cantillon D.J., Stein K.M., Markowitz S.M. et al.: Predictive value of microvolt T-wave alternans in patients with left ventricular dictation. J. Am. Coll. Cardiol., 2007, 50: 166-173. 8. Chow T., Gursoy S., Onufer J.R. et al.: Clinical value of repeating indeterminate microvolt T-Wale alternanstests. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 45: 93A. 9. Chow T., Kereiakes D.J., Bartone C. et al.: Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47: 1820-1827.

Negatywny wynik badania mikrowoltowej naprzemienności załamka T pomocny w ustaleniu kolejności 197 10. Chow T., Kereiakes D.J., Onufer J. et al.: Does microvolt T-wave alternans testing predict vantricular tachyarrhythmias in patients with ischaemic cardiomyopathy and prophylactic defibrillators? The MASTER Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2008, 52: 1607-1615. 11. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. et al.: The ABCD (alternans before cardioverter defibrillator) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2009, 53: 471-479. 12. De Ferrari G. M., Sanzo A. T-wave alternans in risk stratification of patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: can it help to better select candidates for ICD implantation? Heart Rrhythm, 2009, 6: S29-S35. 13. Dickstein K., Vardas P.E., Auricchio A. et al.: 2010 Focused update of ESC guidelines in device therapy in heart failure. Eur. Heart J., 2010, 31: 2677-2687. 14. Eisenberg M.S., Horwood B.T., Cummins R.O. et al.: Cardiac arrest and resuscitation. Ann. Emerg. Med., 1990; 19: 179-186. 15. Ellenbogen K.A., Levine J.H., Berger R.D. et al.: Are implantable cardioverter defibrillator shocks a surrogate for sudden cardiac death in patients with nonischamic cardiomyopathy. Circulation, 2006, 113: 776-782. 16. Gold M.R., Ip J.H., Costantini O. et al.: Role of microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction. Circulation, 2008, 118: 2022-2028. 17. Grimm W., Christ M., Bach J. et al.: Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy. Results of the Marburg cardiomyopathy study. Circulation, 2003, 108: 2883-2891. 18. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Bloomfield D. et al.: Usefulness of microvolt T-wave alternans for prediction of ventricular tachyarrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy: Results from a prospective observational study. J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 41: 2220-2224. 19. Hohnloser S.H., Ikeda T., Bloomfield D.M. et al.: T-wave alternans negatine coronary patients with low ejection and benefit from defibrillator implantation. Lancet 2003, 362: 125-126. 20. Kelly M.J., Thompson P.L., Quinlan M.F.: Prognostic significance of left ventricular ejection fraction after acute myocardial infarction. A bedside radionuclide study. Br. Heart J., 1985, 53: 16-24. 21. Klingenheben T., Zabel M., D Agostino R.B. et al.: Predictive value of T- wave alternans for arrhythmic events in patients with congestive heart failure. Lancet, 2000, 356: 651-652. 22. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al.: Prophylactic Implantation of a Deffibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N. Engl. J. Med., 2002, 346: 877-890. 23. Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A.: Sudden cardiac death: structure, function, and time-dependence of risk. Circulation, 1992, 85 (Suppl.): I 2 -I 10. 24. Salerno-Uriarte J. A., De Ferrari G. M., Klersy C. et al.: Prognostic value of T-wave alternans in patients with heart failure due to nonischemic cardiomyopathy. Results of the ALPHA study. J. Am. Coll. Cardiol., 2007, 50: 1896-1904. 25. Sarzi-Braga S., Vaninetti R., Laporta A. et al.: T-wave alternans is a predictor of death in patients with congestive heart failure. Int. J. Cardiol., 2004, 93: 31-38. 26. Shizuta S., Ando K., Nobuyoshi M. et al.: Prognostic utility of T-wave alternans ina real-world population of patients with left ventricular dysfunction: the PREVENT-SCD study. Clin. Res. Cardiol., 2012, 101: 89-99. 27. Stevenson W.G., Ridker P.M.: Should survivors of myocardial infarction with low ejection fraction be routinely referred to arrhythmia specialists? JAMA, 1996, 276: 481-485. 28. Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J. et al.: Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur. H.J., 2007; 28: 2256-2295. 29. Verrier R.L., Klingenheben T., Malik M. et al.: Microvolt T-wave alternans. Physiological basis, methods of measurement, and clinical utility-consensus guideline by international society for Holter and noninvasive electrocardiology. J. Am. Coll. Cardiol., 2011, 58: 1309-1324. 30. Zipes D., Camm A.J., Borggrefe M. et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace, 2006, 8: 746-837. Adres: dr med. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz, Uniwersytet Medyczny w Gdańsku, Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7, tel.: 58 349 39 10, fax: 58 349 39 20, e-mail: ludwik@gumed.edu.pl