Deklaracja uczestnictwa w projekcie Imię i nazwisko (rodzica)., PESEL....,wiek...,płeć Wykształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne, gimnazjalne, podstawowe, niższe (niewłaściwe przekreślić) Posiadam/nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności (niewłaściwe przekreślić), Miejsce zamieszkania: teren Miejski / teren Wiejski (niewłaściwe przekreślić). Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: Nie Bezrobotny Nieaktywny zawodowo Zatrudniony Tak Tak Nie Nie Tak W tym osoba długotrwale bezrobotna W tym Rolnik W tym Samozatrudniony W tym Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (mniej niż 10 pracowników) W tym Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (mniej niż 50 pracowników) W tym Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (mniej niż 250 pracowników) W tym Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (mniej niż 50 pracowników) W tym Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (więcej niż 250 pracowników) W tym Zatrudniony w administracji publicznej W tym Zatrudniony w organizacji pozarządowej Dane kontaktowe (nr tel.)..., e-mail... Adres zamieszkania: ulica...., nr domu/lokalu.... kod pocztowy..., miejscowość.. powiat...., województwo.... Przynależę/ nie przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej (niewłaściwe przekreślić) Jestem/ nie jestem migrantem (niewłaściwe przekreślić). Jednocześnie oświadczam, że: 1. Zostałem poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Sprawuję opiekę nad dzieckiem do 7 lat, więc przynależę do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów POKL 2007-2013. 3. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia koordynatora projektu o wszelkich zmianach zaistniałych w moich danych osobowych, w terminie do 30 dni od zaistniałej zmiany. S t r o n a 1
Karta zgłoszeniowa dziecka do żłobka 1. Miejscowość wybranego żłobka: 2. Dane osobowe dziecka: Imię... Nazwisko... PESEL Wiek. 3. Adres zamieszkania: ulica..., nr domu/lokalu.... kod pocztowy., miejscowość....... powiat...., województwo.. 4. Ilość dzieci w rodzinie.. 5. Czy dziecko jest alergikiem? Jeśli tak proszę podać na jakie produkty. 6. Czy rodzina korzysta z pomocy GOPSu? Jeśli tak proszę podać formę pomocy. 7. Telefon kontaktowy do rodziców: 8. Preferowane godziny pobytu dziecka w żłobku od.. do. 9. Wiek dziecka: 10. Dochód (netto) na członka rodziny:. 11. Rodzic samotnie wychowujący dziecko?. S t r o n a 2
Deklaracja podjęcia pracy Ja niżej podpisany/-a... (imię i nazwisko rodzica) Zamieszkały/zamieszkała: ulica., nr domu/lokalu.. kod pocztowy.., miejscowość..... Deklaruję, że aktywnie będę poszukiwał/poszukiwała zatrudnienia (dowolna forma zatrudnienia) lub powrócę na rynek pracy w okresie, gdy moje dziecko zostanie przyjęte do żłobka. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć stosowne poświadczenie zatrudnienia (zaświadczenie od pracodawcy, potwierdzenie prowadzenia własnej działalności, itp.). S t r o n a 3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Utworzenie 6 żłobków w powiatach człuchowskim i chojnickim oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, Utworzenie 6 żłobków w powiatach człuchowskim i chojnickim ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Ministerstwem Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa beneficjentowi realizującemu projekt - Utworzenie 6 żłobków w powiatach człuchowskim i chojnickim Fundacja Pozytywne Inicjatywy, 84 100 Puck, ul. Przebendowskiego 12 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. S t r o n a 4
Zasady rekrutacji dzieci do żłobka, 1. Rekrutacji do żłobka podlegają dzieci w wieku od ukończenie 20 tygodnia życia do 3 lat (licząc od daty wypełnienia dokumentów rekrutacyjnych). 2. Rekrutacja dzieci do żłobka odbywa się w oparciu o zasadę powszechnej dostępności. 3. Przy przyjmowaniu dzieci do żłobka w pierwszej kolejności przyjmowane będą dzieci: rodziców legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności; rodziców, pragnących wrócić na rynek pracy; matek lub ojców samotnie wychowujących; w gorszym położeniu ekonomicznym, geograficznym mającym gorszy dostęp do edukacji; rodzin wielodzietnych (3 i więcej); umieszczone w rodzinach zastępczych. 4. O uczestnictwie w projekcie, w przypadku większej liczby zgłoszeń będzie decydowała gorsza sytuacja materialna, społeczna, oceniana na podstawie Karty zgłoszeniowej oraz informacji z Ośrodka Pomocy Społecznej. 5. Jeżeli liczba zgłoszonych do żłobka dzieci, nie przekracza liczby miejsc, przyjęć dokonuje Koordynator Projektu. 6. W sytuacji, gdy więcej dzieci spełnia takie same kryteria niż liczba pozostałych wolnych miejsc, decyzję o przyjęciu dziecka do żłobka podejmuje komisja rekrutacyjna. 7. Rodzice starający się o przyjęcie dziecka do żłobka powinni złożyć wypełnioną: deklarację uczestnictwa w projekcie, kartę zgłoszeniową dziecka, deklarację do podjęcia pracy, oświadczenie uczestnika projektu. 8. Dokumenty rekrutacyjne wypełniają rodzice/prawni opiekunowie przy każdej chęci zgłoszenia dziecka do żłobka. 9. Termin zbierania dokumentów do 27 grudnia do godziny 12:00, wyłącznie pocztą tradycyjną lub osobiście w siedzibie organu prowadzącego (decyduje data wpływu do siedziby organu prowadzącego). 10. Po wyczerpaniu limitu miejsc nastąpi ogłoszenie wyników rekrutacji poprzez umieszczenie listy zakwalifikowanych dzieci na stronie internetowej organu prowadzącego. 11. Odwołanie od decyzji i informacji o terminie składania podań o ponowne rozpatrzenie sprawy, na wniosek rodziców/opiekunów prawnych dokonuje komisja powołana przez Koordynatora projektu. 12. Pracownik odbierający dokumenty rekrutacyjne sprawdza poprawność ich wypełnienia, a w przypadku stwierdzenia błędów bądź braków prosi o uzupełnienie, w przypadku poprawnego wypełnienia przyjmuje dokumenty i potwierdza to wpisem na nich, datą wpływu oraz podpisem. 13. W przypadku nie przyjęcia dziecka do żłobka, rodzice/ opiekunowie prawni mają prawo oczekiwać na wolne miejsce, będąc na liście rezerwowej. S t r o n a 5
14. W przypadku, gdy dziecko zostało przyjęte do żłobka, a rodzice/prawni opiekunowie rezygnują z tego miejsca mają obowiązek pisemnie poinformować o tym fakcie Koordynatora projektu. 15. Dziecko biorące udział w projekcie, podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu. 16. W sytuacjach, które nie zostały uregulowane niniejszym regulaminem, decyzję podejmuje Koordynator projektu. 17. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/-am się oraz akceptuję warunki powyższego regulaminu. Podpis Uczestnika S t r o n a 6