OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwijamy skrzydła współfinansowanego w ramach RPO OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwijamy skrzydła oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju, z siedzibą w Warszawie, przy Pl. Trzech Krzyży 3/5; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Rozwijamy skrzydła ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pośredniczącej Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Podlaskiego, ul. Poleska 89, Białystok, beneficjentowi realizującemu projekt - Unii Producentów i Pracodawców Przemysłu Mięsnego, al. Ujazdowskie 18/16, Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach RPOWP na lata oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach RPOWP na lata ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (W PRZYPADKU KANDYDATA NIEPEŁNOLETNIEGO)

2 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwijamy skrzydła współfinansowanego w ramach RPO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) Nr PESEL... a) dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie Rozwijamy skrzydła b) zostałem/am poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego. Priorytet III Kompetencje i kwalifikacja, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja, Poddziałanie Ograniczenie i zapobieganie przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości wczesnej edukacji elementarnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych, nieformalnych i poza formalnych ścieżek kształcenia umożliwiających podjęcie c) zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i w pełni go akceptuję, d) oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie. e) Ja, niżej podpisana uczestnik/czka projektu Rozwijamy skrzydła RPO /15 oświadczam, iż w momencie zmiany jakikolwiek danych osobowych podanych w deklaracji uczestnictwa w projekcie zobowiązuję się do natychmiastowego powiadomienia o tym Lidera i Partnera Projektu i zaktualizowania danych. Brak informacji o zmianie danych w deklaracji oznacza poprawność i aktualność podanych pierwotnie danych w deklaracji uczestnictwa. Pouczenie: Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.. Miejscowość i data Podpis uczestnika projektu. Miejscowość i data.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego (w przypadku kandydata niepełnoletniego)

3 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwijamy skrzydła współfinansowanego w ramach RPO Zakres danych osobowych przetwarzanych w zbiorze Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych -Dane uczestników indywidualnych Lp. Nazwa 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika Indywidualny 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Wykonywany zawód 25 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 26 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 27 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 28 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z

4 zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 29 Rodzaj przyznanego wsparcia 30 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 31 Data zakończenia udziału we wsparciu 32 Data założenia działalności gospodarczej 33 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 34 PKD założonej działalności gospodarczej 35 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 36 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 37 Osoba z niepełnosprawnościami 38 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 39 W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 40 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 41 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

5 Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwijamy skrzydła współfinansowanego w ramach RPO Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata koniecznych do wprowadzenia do SL2014 Informacje o projekcie Numer umowy/ decyzji /aneksu Nazwa beneficjenta Tytuł projektu Wniosek za okres RPO /15-00 Rozwijamy skrzydła Unia Producentów i Pracodawców Przemysłu Mięsnego Okres realizacji projektu Dane uczestników projektów otrzymujących wsparcie- indywidualni i pracownicy instytucji- dane uczestnika Kraj Rodzaj uczestnika Nazwa instytucji indywidualny Imię Nazwisko PESEL Brak PESEL Płeć Wiek w chwili przystąpienia do projektu Tak/Nie Wykształcenie Dane kontaktowe Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Telefon kontaktowy Adres

6 Szczegóły i rodzaj wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu W tym Wykonywany zawód Zatrudniony w Sytuacja (1) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Sytuacja (2) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM) Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Rodzaj przyznanego wsparcia W tym Tak/Nie Data rozpoczęcia udziału we wsparciu Data zakończenia udziału we wsparciu Data założenia działalności gospodarczej Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej PKD założonej działalności gospodarczej Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

7 Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwijamy skrzydła współfinansowanego w ramach RPO OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na umieszczanie i prezentowanie wizerunku mojej osoby na zdjęciach oraz filmach zrobionych podczas realizacji projektu Rozwijamy skrzydła na stronie internetowej Beneficjenta Projektu oraz Partnera Projektu, we wszelkich publikacjach tradycyjnych i elektronicznych dotyczących realizacji Projektu oraz w relacjach z realizacji projektu publikowanych we wszelkich mediach tradycyjnych i elektronicznych. Data, miejsce czytelny podpis kandydata Data, miejsce czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego (w przypadku kandydata niepełnoletniego)