/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Fabian Przybylski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom 2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna projekt 3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej 4. Poddziałanie Poddziałanie Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego 5. Nr projektu WND-POKL /11-00 II. III. WYBÓR FORMY WSPARCIA przyjęcie dziecka do Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego mieszczącego się w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej DANE UCZESTNIKA PROJEKTU (PRACOWNIKA) DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona) DANE OSOBOWE Nazwisko PESEL Ulica/Miejscowość Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA/ Miejscowość/Poczta Nr lokalu Powiat Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres Niepełnosprawny/a * Tak Nie Stopień niepełnosprawności IV. KRYTERIA FORMALNE (weryfikowane na podstawie oświadczenia): Pracownik posiadający dziecko w wieku od 3 do 5 lat: a) zatrudniony w jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego: Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu, Powiatowy Zarząd Dróg, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Urząd Pracy, Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich, * W przypadku zaznaczenie TAK proszę załączyć kopię Orzeczenia o niepełnosprawności lub stosowne zaświadczenie

Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej 4. Poddziałanie Poddziałanie 1.3.2 Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego 5.

2 Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, b) zatrudniony w: V. KRYTERIA DODATKOWE: niepełnosprawność dziecka (na podstawie kopii orzeczenia o stopniu niepełnosprawności) waga 5 pkt TAK NIE korzystanie z pomocy OPS (na podstawie oświadczenia ) waga 1 pkt TAK NIE dochód na 1 członka rodziny (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym: dochód na 1 osobę poniżej zł waga 5 pkt TAK NIE dochód na 1 osobę zł waga 2 pkt TAK NIE liczba dzieci (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym: 2-3 dzieci w wieku do 5 lat waga 5 pkt TAK NIE 4-5 dzieci w wieku do 5 lat waga 10 pkt TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w projekcie Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Komisja rekrutacyjna postanawia o: zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Liczba punktów preferencyjnych przyznanych BO: Nowy Sącz, dnia Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej: przewodniczący/kierownik projektu ds. merytorycznych członek/asystent Kierownika projektu

dochód na 1 członka rodziny (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym: dochód na 1 osobę poniżej 1 000 zł waga 5 pkt TAK NIE dochód na 1 osobę 1 000 1 500 zł waga 2 pkt TAK NIE liczba dzieci (na

3 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji o zatrudnieniu w instytucji o której mowa w 3 ust 1 Regulaminu rekrutacji w projekcie Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom Ja. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom jestem pracownikiem: Starostwa Powiatowego w Nowym Sączu, Powiatowego Zarządu Dróg, Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowego Urzędu Pracy, Powiatowego Centrum Funduszy Europejskich, Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /Czytelny podpis uczestnika/

Rodzinie, Powiatowego Urzędu Pracy, Powiatowego Centrum Funduszy Europejskich, Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych im.

4 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom Ja, niżej podpisana/y. deklaruję chęć udziału mojego dziecka (imię i nazwisko) PESEL.. data urodzenia (dzień, miesiąc, rok).. w projekcie nr WND-POKL /11-00 pod nazwą Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Poddziałanie Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia: udział w zajęciach organizowanych w ramach Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego NASZE DZIECI w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej. Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. jestem osobą podejmującą pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowującą dzieci w wieku 3-5 lat oraz 2. jestem pracownikiem jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego: Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu, Powiatowy Zarząd Dróg, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Urząd Pracy, Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich, Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, bądź wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

02-00-194/11-00 pod nazwą Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna Działanie 1.

5 Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW PREFERENCYJNYCH O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom NIE wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny w wysokości:... zł...gr; słownie:... Wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym. O POBIERANIU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom NIE Oświadczam, że pochodzę z rodziny, w której średni dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art. 5 ust. 1-7, ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U Nr 139 poz. 992, z późn. zm.), Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 r. pobierałam/pobierałem zasiłek rodzinny ustalony na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2010 r. z Ośrodka Pomocy Społecznej. O LICZBIE POSIADANYCH DZIECI NIE Ja,... pracownik (nazwa instytucji).. oświadczam, że posiadam dzieci w wieku do 5 lat.

) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny w wysokości:... zł.

Podobne dokumenty

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... Lp. I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA w ramach rekrutacji do projektu e-powiat Nowosądecki