Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny.../... WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe) rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko:... Numer PESEL:... Adres zamieszkania:... Adres do korespondencji:... Tel. kontaktowy:... DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC MATERIALNĄ Lp. Nazwisko i imię ucznia Nr PESEL ucznia Miejsce zamieszkania ucznia Imię ojca Imię matki Nazwa szkoły, adres szkoły, klasa 5. 6. 7. 8. 9. 10.
DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię członka rodziny Data urodzenia Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa 5. 6. 7. 8. 9. 10. Członkowie mojej rodziny są zobowiązani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego.* Lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązani do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów * W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć: wyrok lub ugodę sądową zobowiązującą do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy. Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenie wniosku: Osiągnięte dochody: Wymagane dokumenty: Ze stosunku pracy: zaświadczenie lub o wysokości wynagrodzenia Z umowy zlecenia, o dzieło: zaświadczenie lub o wysokości wynagrodzenia
Z tytułu renty, emerytury lub świadczenia przedemerytalnego: Zasiłek dla bezrobotnych, inne świadczenia otrzymywane z Powiatowego Urzędu Pracy: lub dowód otrzymania renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub lub zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy lub Alimenty: Fundusz alimentacyjny: Świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku nie alimentacji: wyrok lub ugoda sądowa w sprawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych dowody wpłaty lub zaświadczenie od komornika lub Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami: Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna: Dodatek mieszkaniowy: Dodatek energetyczny: Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: lub zaświadczenie lub Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: Zasiłek stały z pomocy społecznej: Dochód z gospodarstwa rolnego: Inne dochody (wymienić jakie: np. praca dorywcza, pomoc rodziny): zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych oraz dowód opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników zaświadczenia lub oświadczenia Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej Wymagane dokumenty: Na zasadach ogólnych: Dochody z działalności gospodarczej prowadzonej na zasadach ogólnych w poprzednim roku podatkowym należy dokumentować na podstawie zaświadczenia o dochodach z Urzędu Skarbowego oraz oświadczenia o ilości
miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku. W przypadku gdy działalność nie była prowadzona w poprzednim roku podatkowym należy złożyć o dochodzie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu oraz o osiągniętym dochodzie netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Łączny dochód netto rodziny (suma dochodów wymieniona w poz. 1 i 2)... zł Ilość osób wchodzących w skład gospodarstwa... Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym... zł UZASADNIENIE POTRZEBY PRZYZNANIA POMOCY (zaznaczyć właściwe) W rodzinie występuje Trudna sytuacja materialna Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba 5. Wielodzietność 6. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 7. Alkoholizm 8. Narkomania 9. Rodzina jest niepełna 10. Zdarzenie losowe (jakie?) 1 Inne.. UWAGI: Inne ważne informacje mające wpływ na sytuację rodzinną i materialną ucznia
5. WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (zaznaczyć właściwe) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych... (data i podpis wnioskodawcy)