WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr VII/50/2011 Rady Miejskiej Grabowa nad Prosną z dnia 29 czerwca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. DANE WNIOSKODAWCY (drukowanymi literami) NAZWISKO 2. IMIĘ 3. SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO, PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA 5. NR TELEFONU 6. NAZWA BANKU SERIA I NR ul. kod pocztowy _ PESEL NR RACHUNKU III. DANE UCZNIA (SŁUCHACZA) (drukowanymi literami) NAZWISKO 2. IMIĘ 3. PESEL ul. MIEJSCE ZAMIESZKANIA kod pocztowy - 5. DATA URODZENIA IMIĘ I NAZWISKO OJCIEC RODZICÓW MATKA SZKOŁA NAZWA SZKOŁY TYP SZKOŁY KLASA ADRES

2 IV. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (należy wypełnić poniższą tabelę) NIE NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES NA, KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od roku do roku V. DEKLARACJA O CZŁONKACH RODZINY I O WYSOKOŚCI DOCHODÓW (za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku). OŚWIADCZAM, ŻE RODZINA UCZNIA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB (wraz z uczniem), KTÓRE POZOSTAJĄ WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM: LP NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA Stopień pokrewieństwa MIEJSCE PRACY/NAUKI WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE VI. SPEŁNIENIE KRYTERIÓW ZAWARTYCH W ART. 90d, UST. 1 USTAWY O SYSTEMIE OŚWIATY (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA WIELODZIETNOŚĆ

3 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYPEŁNIANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO- WYCHOWAWCZYCH 6. ALKOHOLIZM NARKOMANIA 8. RODZINA NIEPEŁNA 9. W RODZINIE WYSTĄPIŁO ZDARZENIE LOSOWE 10. TRUDNA SYTUACJA MATERIALNA, WYNIKAJĄCA Z NISKICH DOCHODÓW NA OSOBĘ W RODZINIE VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć) CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA, A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ 2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM, W TYM W SZCZEGÓLNOŚCI ZAKUP PODRĘCZNIKÓW I INNYCH POMOCY NAUKOWYCH 3. CAŁKOWITEGO LUB CZĘŚCIOWEGO POKRYCIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE Niniejszym oświadczam, iż:,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: LP NAZWA ZAŁĄCZNIKA

4 Do wniosku należy dołączyć dokumenty niezbędne do ustalenia dochodu na osobę w rodzinie lub dochodu osoby uczącej się zgodnie z art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 roku, Nr 175 poz ze zm.) - Zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub oświadczenie o wysokości dochodu netto z tytułu zatrudnienia z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, - Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za rok bieżący lub oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, - Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny lub oświadczenie o wysokości alimentów jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, - Przekazy lub przelewy pieniężne oraz aktualny wyrok sądu dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny lub oświadczenie o wysokości alimentów przyznanych członkowi rodziny, - Zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, - W przypadku gdy członkiem rodziny jest osoba bezrobotna zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy lub oświadczenie o pozostawaniu bez pracy, - Odcinek od renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego z tytułu otrzymanej renty lub emerytury, - Zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości uzyskiwanego dochodu z tytułu praktyk szkolnych, - Zaświadczenie lub oświadczenie o trybie studiów (dzienne, zaoczne, wieczorowe), - W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej zaświadczenie lub oświadczenie o formie opodatkowania, - W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, rozliczenie się z prowadzonej działalności gospodarczej, zgodnie z art.8 ust 5-8 ustawy o pomocy społecznej:,,ust 5 pkt 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.

5 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. - W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, - Inne oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu.