WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../ r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice, dnia... Wójt Gminy Wierzchosławice Wierzchosławice WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../ Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko PESEL 1.1 Adres stałego zameldowania Imię Gmina Telefon kontaktowy 1.2 Adres zamieszkania (wypełnić, w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) 2. Dane osobowe UCZNIA Nazwisko PESEL Data i miejsce urodzenia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki 2.1 Adres stałego zameldowania Imię Gmina 2.2 Adres zamieszkania ( wypełnić, w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania)

2 3. Informacje o szkole, do której uczeń uczęszcza Nazwa szkoły Ulica Nr Klasa ( w której uczeń pobiera naukę) W roku szkolnym.../... Typ szkoły (proszę zaznaczyć x) Szkoła gimnazjum liceum liceum technikum zasadnicza inne podstawowa profilowane ogólnokształcące szkoła zawodowa 4. Wniosek dotyczy następującej formy świadczenia pomocy materialnej (proszę wybrać formę zaznaczając znakiem X) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowanych w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, zakupu pomocy szkolnych Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Świadczenia pieniężne ( w przypadkach, o których mowa art. 90d ust 5 ustawa o systemie oświaty) 5. Uczeń spełnia następujące kryteria w rodzinie występuje (proszę zaznaczyć znakiem X) bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba rodzina jest niepełna wystąpiło zdarzenie losowe wielodzietność alkoholizm narkomania

3 6. Sytuacja rodzinna i materialna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( wysokość dochodów NETTO każdego członka gospodarstwa domowego należy potwierdzić odpowiednim zaświadczeniem za miesiąc poprzedzający dzień złożenia wniosku **) Wysokość Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Status zawodowy (nazwa*) Stopień pokrewieństwa dochodu miesięcznie w zł ( kwota NETTO**) Łączny całkowity dochód gospodarstwa domowego (NETTO) Dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych w niniejszym oświadczeniu.... miejscowość... czytelny podpis ucznia pełnoletniego lub rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnosprawnego

4 * Zakład pracy, szkoła, uczelnia, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą ** Źródłami DOCHODU NETTO w rodzinie są: wynagrodzenie netto za pracę z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, świadczenia rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy, alimenty i świadczenia alimentacyjne, zasiłek dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z działalności gospodarczej, pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych, inne dochody. 7. Informacja o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych pobieranych w roku szkolnym.../... przez ucznia ubiegającego się o stypendium Rodzaj stypendium socjalnego Łączna kwota przyznanego stypendium Stypendium zostało przyznane na okres: otrzymywanego w roku szkolnym.../... w roku szkolnym.../... wyniesie: 8. Uzasadnienie złożenia wniosku ( sytuacji materialnej rodziny) 9. Do wniosku załączam dokumenty: Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie tajemnicy. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpoznania powyższego wniosku. Wierzchosławice, dnia podpis składającego wniosek

5 10. Opinia dyrektora szkoły /kolegium/ ośrodka (miejscowość, data) ( pieczęć i popis dyrektora) Pouczenie 1. Świadczenia pomocy materialnej przysługują: a) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice 2. Do złożenia wniosku o przyznanie pomocy materialnej uprawniony jest podmiot, wnioskodawca (pełnoletni uczeń/rodzic/opiekun prawny/dyrektor szkoły) 3. o stypendium szkolne może ubiegać się osoba, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ( Dz. U z 2004 r. Nr 64 poz. 593 z późn. zm.) 4. Wniosek o przyznanie stypendium należy składać do 15 września danego roku kalendarzowego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, jednak nie później niż w ciągu 7 dni po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej złożenie wniosku w terminie ( art. 90 n ust. 6 i 7 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty Dz. U. z 2004 r. Nr. 256, poz z późn. zm.) 5. Wnioskodawca jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania organu który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. DOKUMENTY WYMAGANE DO OTRZYMANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO Dochód rodziny nie może przekroczyć 351 zł netto na 1 członka rodziny 1. Zaświadczenie o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. ( netto ) 2. Zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów jeżeli osoba prowadzi działalność o charakterze pozarolniczym. 3. W przypadku dochodów z rolnictwa zaświadczenie o posiadanym gospodarstwie rolnym wydanym przez Urząd Gminy właściwy dla miejsca położenia gospodarstwa rolnego. ( przyjmuje się 207 zł za 1 ha przeliczeniowy ) 4. Uczniowie i studenci winni przedstawić zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły lub na studia 5. Rodzice i rodzeństwo posiadające status osoby bezrobotnej winny przedłożyć aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowie. 6. Zaświadczenie lub oświadczenie o innych dochodach uzyskanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. 7. Rodzice pobierający zasiłek rodzinny zaświadczenie o jego wysokości. 8. W przypadku gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (zasiłek stały), zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, zaświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej. 9. Zaświadczenie o pobieraniu dodatku mieszkaniowego. Sprawę prowadzi: inspektor mgr Renata Rzepa Urząd Gminy Wierzchosławice III Piętro pok. Nr 47 tel./ /