WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy: (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły)... (adres składającego wniosek) Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym ( podać rodzaj pomocy: stypendium szkolne, zasiłek szkolny) Dane ucznia(słuchacza)* ubiegającego się o świadczenie pomocy materialnej: a) imię i nazwisko... b) data i miejsce urodzenia... c) miejsce zamieszkania ucznia: miejscowość:... ul... nr domu... kod. pocztowy... poczta:... d) uczeń w roku szkolnym... uczęszcza do szkoły: nazwa szkoły... klasa... adres szkoły... Dane rodziców (opiekunów )* ucznia: a) imiona i nazwiska rodziców: b) miejsce zamieszkania rodziców: niepotrzebne skreślić

2 Pożądaną formą stypendium (zasiłku)* szkolnego jest: 1. Całkowite (częściowe)* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Zajęcia edukacyjne, które będą opłacane ze stypendium:... (rodzaj zajęć) prowadzone przez... (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych, pomocy naukowych i innych: (wymienić pożądany rodzaj pomocy rzeczowej) 3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania:... (Dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) 4. Świadczenia pieniężne. 1) stypendium szkolne: Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną a pomoc określona w punkcie 1, 2, 3 nie jest możliwa z uwagi: ) zasiłek szkolny: (opisać trudną sytuację materialną z powodu zdarzenia losowego, można ubiegać się w terminie nie dłuższy niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia) Proszę o przyznanie pomocy materialnej, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku ( miejscowość, data) (podpis składającego wniosek) * - niepotrzebne skreślić

3 Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z uczniem ubiegającym się o przyznanie pomocy materialnej (stypendium szkolne, zasiłek szkolny) Lp Imie i nazwisko Data urodzenia 1 Miejsce pracy -nauki, źródło utrzymania, inne stypendium o charakterze socjalnym Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w złotych Posiada (nie posiada)* gospodarstwo rolne położone w... o powierzchni ha przeliczeniowych... Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje dochód miesięczny w wysokości 207 zł 207 zł. x... =... (potwierdzenie gminy) Pan/i...otrzymuje (nie otrzymuje)* dodatek mieszkaniowy. W... wysokość dodatku mieszkaniowego wynosiła... zł. (miesiąc poprzedzający złożenie wniosku)...

4 * - niepotrzebne skreślić Wypełnia gmina (potwierdzenie gminy) Łączny dochód całego gospodarstwa domowego zł. Średni dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie... zł. Dochód w przeliczeniu na członka rodziny ustala się zgodnie z zapisami art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 ze zm.). Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o dochodach z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku ze wszystkich źródeł, zaświadczenie o ha przeliczeniowych lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i inne dokumenty. Do dochodów zalicza sie w szczególności dochody z tytułu: pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej, świadczeń z pomocy społecznej, prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, dokumenty potwierdzające utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu jeżeli dochód rodziny został obniżony na skutek utraty dochodów przez członka rodziny, w przypadku, gdy członek rodziny jest osoba bezrobotną decyzja z Urzędu Pracy o uznaniu jej za bezrobotną. Oświadczam, że moja rodzina składa się z wymienionych osób na stronie 3, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i podałem za dany okres wszystkie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i załączniku.... (podpis jednego z rodziców lub opiekuna)

5 OPINIA DYREKTORA SZKOŁY... pieczątka szkoły...,dnia... Nr... P O S T A N O W I E N I E Na podstawie art kpa w związku z wnioskiem... w sprawie udzielenia pomocy materialnej uczniom stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego) wyrażam następującą opinię... Na postanowienie niniejsze służy zażalenie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Koninie, ul. Aleja 1 Maja 7 za moim pośrednictwem w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania postanowienia.... podpis dyrektora szkoły Potwierdzenie otrzymania postanowienia przez wnioskodawcę... podpis, data