WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. 1.Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły *) : Adres zamieszkania Telefon kontaktowy 2.Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego *) na ucznia: 2.1.Dane osobowe ucznia i imię ojca i imię matki i imię ojca i imię matki 2.2.Dane osobowe ucznia

2 i imię ojca i imię matki 2.3.Dane osobowe ucznia i imię ojca i imię matki 2.4.Dane osobowe ucznia i imię ojca i imię matki 2.5.Dane osobowe ucznia

3 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego *) Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia; (należy wskazać takie przesłanki jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka l;ub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe).. 3. Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe: Lp i imię Pokrewieństwo (w stosunku do wnioskodawcy) 1 wnioskodawca Miejsce zatrudnienia/nauki 4. Źródło miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku stanowiły: Lp Źródło dochodu Kwota w zł i gr 1 Wynagrodzenie za pracę 2 Zasiłek dla bezrobotnych

4 3 Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego 4 Emerytury, renty, świadczenia przedemerytalne 5 Alimenty lub świadczenia z funduszu alimentacyjnego 6 Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej 7 Dochody z gospodarstwa rolnego 8 dochody 5. Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły, co w przeliczeniu na. osób, stanowi kwotę miesięcznie netto na osobę. 6. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie: całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych, artykułów szkolnych i innych pomocy naukowych, stroju, obuwia sportowego i innego wymaganego przez szkołę oraz innych pomocy niezbędnych do udziału w obowiązkach i dodatkowych zajęciach edukacyjnych, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów służb socjalnych. Świadczenie finansowe (w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust.5). 7. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (jeśli tak wskazać jakie oraz kwotę otrzymanego stypendium; jeśli nie wpisać nie otrzymuje) 8. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia organu przyznającego stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. 9. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem stypendiów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) 11. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Złożone załączniki: 1. zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach.szt. 2. zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej szt. 3. zaświadczenia dotyczące działalności gospodarczej szt. 4. oświadczenie o gospodarstwie szt. 5. zaświadczenie ze szkoły.szt. 6. zaświadczenie o otrzymaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych szt.

5 ..., data podpis wnioskodawcy Proszę o wypłatę przyznanego stypendium szkolnego: do kasy Urzędu Gminy Skarżysko Kościelne na rachunek bankowy w banku... Nr konta bankowego..., data podpis wnioskodawcy *) niewłaściwe skreślić