WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Transkrypt

1 numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe zakreślić) stypendium szkolnego zasiłku szkolnego I. Wniosek składany jest przez: (właściwe zakreślić) rodziców ucznia (opiekunów prawnych) dyrektora szkoły pełnoletniego ucznia lub słuchacza z urzędu II. Dane rodziców (opiekunów prawnych) ucznia: nazwisko i imię matki nazwisko i imię ojca PESEL PESEL III. Adres zamieszkania matki (opiekuna prawnego) adres stałego zamieszkania Telefon IV. Adres zamieszkania ojca (opiekuna prawnego) adres stałego zamieszkania Telefon V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8, ust. 1, pkt 1, 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 182, z późn. zm.) ponadto w rodzinie występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania przez rodziców (opiekunów prawnych) funkcji opiekuńczo wychowawczych alkoholizm lub narkomania rodzina niepełna wystąpiło zdarzenie losowe obniżające status materialny ucznia (słuchacza), mające ujemny wpływ na możliwość realizacji obowiązku szkolnego, obowiązku nauki lub kontynuacji kształcenia

2 VI. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp nazwisko i imię PESEL stopień pokrewieństwa rodzaj dochodu wysokość dochodu VII. Źródła dochodu netto w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (do niniejszego oświadczenia należy dołączyć zaświadczenie o dochodach dla każdej z wyżej wymienionych osób lub inne dokumenty potwierdzające osiąganie dochodu z innych źródeł) Lp rodzaj dochodu rodzaj dokumentu kwota 1 wynagrodzenie za pracę 2 emerytura, renta 3 zasiłek dla bezrobotnych 4 Alimenty 5 fundusz alimentacyjny 6 Dodatek mieszkaniowy/świadczenie rodzinne 7 gospodarstwo rolne o pow. 8 działalność gospodarcza w formie: 9 Stypendia 10 inne dochody nieopodatkowane Łączny miesięczny dochód gospodarstwa domowego wynosi:. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wynosi:..

3 VIII. Czy w rodzinie ucznia wystąpiło zdarzenie losowe, jeśli tak, to kiedy i jakie (podać datę) (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny)... IX. Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie: Całego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. (W przypadku uczniów szkól ponadgimnazjalnych i publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych). Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. Świadczenie pieniężne na zasadach określonych w art. 90d, ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) X. Oświadczenie osoby składającej wniosek: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ przyznający stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego. 3. Uczeń (słuchacz) pobiera/nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem.. ( i data) (podpis ucznia pełnoletniego lub dyrektora, rodzica lub opiekuna prawnego) XII. Wyrażam zgodę na przekazanie stypendium szkolnego na konto:. ( i data) (czytelny podpis wnioskodawczy)

4 XIII. Adnotacje urzędowe

5 Załącznik do wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny (wniosek wypełnić drukowanymi literami) nazwisko ucznia Imiona PESEL data i miejsce urodzenia II. Miejsce zamieszkania ucznia: adres stałego zamieszkania telefon III. Miejsce stałego zameldowania ucznia: (nie wypełniać gdy adres jest taki sam jak zamieszkania) adres stałego zameldowania telefon IV. Informacja o szkole (kolegium), w której uczeń (słuchacz) pobiera naukę w roku szkolnym 2014/2015 nazwa szkoły adres szkoły telefon V. W roku szkolnym uczeń / słuchacz jest uczniem klasy.. VI. Informacja o pobieraniu przez ucznia innego stypendium o charakterze socjalnym: Nazwa stypendium:.. Kwota: przyznana na okres.. VII. Oświadczenie osoby składającej wniosek: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ przyznający stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego. 3. Uczeń (słuchacz) pobiera/nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem.. ( i data) (podpis ucznia pełnoletniego lub dyrektora, rodzica lub opiekuna prawnego)

6