Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Transkrypt

1 ...dnia Do Wójta Gminy Radziechowy-Wieprz WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym. dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Radziechowy Wieprz Część I 1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem X ): Rodzic/Opiekun prawny Pełnoletni uczeń/ słuchacz Dyrektor szkoły 2. Dane wnioskodawcy:. Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny).. 3. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne:. Imię i nazwisko ucznia... PESEL.. Data i miejsce urodzenia.... Imiona i nazwisko rodziców Miejsce zamieszkania ucznia: miejscowość.ul... nr domu. 4. Czy uczeń jest pełnoletni? Tak Nie 5. Nazwa szkoły Klasa... 1

2 Część II 1. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej. a) Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:/ należy wpisać również ucznia ubiegającego się o stypendium./ Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki b) Źródła dochodu (netto) w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku tj. za sierpień (do oświadczenia należy dołączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej): Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Świadczenia rodzinne 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Stałe zasiłki z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego ( ha przeliczeniowy x 207 zł =) 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 11. Inne dochody Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie Oświadczam że, łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły..zł. Co w przeliczeniu na.. osób stanowi miesięcznie...zł netto na 1 osobę. 2

3 2. Oczekiwana forma udzielonego stypendium: (zakreślić odpowiedni kwadrat): całkowite/częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą... /rodzaj zajęć/ prowadzone przez.... /nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia/ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadku uczniów szkół ponadgimnzajalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych). świadczenie pieniężne. 3. Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie, a także występującymi w rodzinie: /podać przyczyny, które uzasadniają ubieganie się o przyznanie stypendium szkolnego, np. bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność nieumiejętność wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, niepełna rodzina, wystąpienie zdarzenia losowego/ 4. Sposób odbioru stypendium:/wpisać tak we właściwe pole/ Gotówka w kasie Gminnego Zarządu Oświaty Radziechowy -Wieprz Przelew (podać dokładnie właściciela/li/ rachunku, nazwa banku) (nr rachunku) TAK OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem/am/ się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego. 3. Nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 4. Zobowiązuje się niezwłocznie informować Dyrektora Gminnego Zarządu Oświaty o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznawania stypendium, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Gminny Zarząd Oświaty Radziechowy-Wieprz....dnia... /podpis wnioskodawcy/ 3

4 Do wniosku o przyznanie stypendium należy dołączyć ( odpowiednio do sytuacji): 1) Zaświadczenia o dochodach tj. : - zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto uzyskiwanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawieniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ( z prawem lub bez prawa do zasiłku), - oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, - oświadczenie o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy) z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej. Do dochodu nie wlicza się zasiłków celowych (jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, obiadów)wypłacanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej. - oświadczenie o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych, - wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, - odcinek renty/emerytury, - oświadczenia rodziców o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, - oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów (stała pomoc rodziny, darowizny, umowy o dzieło, umowy zlecenia i inne nie wymienione wyżej). - zaświadczenie uczniów uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych Osoby prowadzące działalność gospodarczą są zobowiązane do przedstawienia w formie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego informacji o formie opodatkowania oraz dowodu potwierdzającego opłacanie składek ZUS) Przyjmuje się, że z 1 hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wys. 207 zł. Załączone do wniosku dokumenty:

5 O B J A Ś N I E N I A 1. Wnioskodawcą może być: 1) pełnoletni uczeń/słuchacz samodzielnie, 2) rodzice lub opiekunowie prawni ucznia/słuchacza, 3) dyrektor placówki oświatowej, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę. 2. Stypendia szkolne przysługują znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej uczniom: szkół podstawowych, gimnazjów, liceów ogólnokształcących, liceów profilowanych, techników, zasadniczych szkół zawodowych, szkół policealnych, kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych, kolegiów służb społecznych, ośrodków dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki zarówno publicznych jak i niepublicznych nie dłużej niż do ukończenia przez nich 24 roku życia. 3. Stypendium nie obejmuje uczniów klas zerowych, studentów oraz osób nie mieszkających na terenie Gminy Radziechowy-Wieprz. 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest wypełnić wszystkie wolne pola. Powinien szczegółowo przedstawić trudną sytuację materialną rodziny i ucznia (rodzina niepełna, wielodzietna, długotrwała choroba lub niepełnosprawność, bezrobocie, nieszczęśliwe zdarzenia losowe, choroba alkoholowa, narkomania, itp.). 5. Wniosek wraz z niezbędnymi załącznikami należy składać od dnia 1 września do 15 września, a w przypadku słuchaczy kolegiów do 15 października danego roku szkolnego. 6. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne nie może przekroczyć w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie kwoty (351 zł), o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 z 2004 r. poz. 593 z późn. zm.) 5