WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć znakiem X) RODZIC OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu Telefon 2. Dane ucznia Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu 3. Informacja o szkole Dokładna nazwa szkoły Pieczęć szkoły i podpis osoby upoważnionej, potwierdzający spełnianie obowiązku szkolnego /nauki Adres Uczeń klasy

2 4. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia: (właściwe zaznaczyć znakiem X) Trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm), tj. 351 zł netto Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm lub narkomania Rodzina niepełna Wystąpiło zdarzenie losowe (jakie?) Wniosek dotyczy następującej formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach, należy zaznaczyć stawiając znak X) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 6. Sytuacja rodzinna ucznia (należy uwzględnić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce pracy/nauki

3 Źródła oraz kwota dochodu netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 3-13; podawane kwoty należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami/oświadczeniami) Rodzaj źródła umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp. (zaświadczenie od pracodawcy, oświadczenie) działalność gospodarcza (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, oświadczenie) praca za granicą (umowa, oświadczenie, zaświadczenie) emerytura/renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny (przekaz lub przelew pieniężny) świadczenia rodzinne zasiłek rodzinny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny świadczenia z OPS zasiłek stały/okresowy, inne alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji (w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika) świadczenia dla bezrobotnych (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń, oświadczenie) dochód z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 207 zł) (zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych) stypendia, praktyki zawodowe inne dochody prace dorywcze, pomoc finansowa rodziny itp. (oświadczenie, zaświadczenie) Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc)

4 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: 8. Wydatki rodziny Alimenty na rzecz innych osób wyniosły: (postanowienie sądu, decyzja lub zaświadczenie oraz dowód wpłaty) 9. Dochód netto na 1 osobę w rodzinie: (Od sumy łącznego dochodu odjąć kwotę wydatków rodziny i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 10. Sposób płatności zasiłku szkolnego (właściwe zaznaczyć znakiem X) W przypadku przyznania zasiłku szkolnego i złożenia stosownych dowodów poniesienia kosztów związanych z nauką: Proszę o wypłatę środków finansowych w formie gotówkowej w kasie SGB BS Gryfice Filia w Przybiernowie mieszczącej się przy ul. Cisowej 4 Proszę o przekazanie środków finansowych na podane niżej konto bankowe: Nr: Oświadczenia Wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowiedla potrzeb zasiłku szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przybiernów, dnia. r..... (podpis wnioskodawcy) Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowie zaświadcza, że rodzina ucznia korzysta nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.... (pieczęć) (data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, jakim może być: śmierć członka rodziny, wydatki związane z nagłą lub długotrwałą chorobą członka rodziny, wypadek członka rodziny, pożar mieszkania lub nieruchomości, której właścicielami są rodzice ucznia, urodzenie dziecka, brak dochodu w rodzinie spowodowany nagłą utratą źródła utrzymania, inne szczególne okoliczności, jeżeli zdarzenia uzasadniają pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. Zdarzenie losowe, będące podstawą przyznania zasiłku szkolnego, powinno być udokumentowane (np. protokołem lub zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucję). Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie wydatków związanych z nauką. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

5 Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz z późn. zm.), tj. nie może być wyższa niż 455 zł ADNOTACJE URZĘDOWE 1) Dochód łącznie za miesiąc :. zł 2) Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3) Miesięczny dochód na członka rodziny: zł Przyznaje się Nie przyznaje się zasiłek szkolny w formie doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia, który z przyczyn losowych przejściowo znalazł się w trudnej sytuacji materialnej w wysokości:... zł (słownie:.... ) Wydano decyzję administracyjną numer: Przybiernów, dnia. r... (podpis i pieczęć pracownika)