WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

Transkrypt

1 (wpłynęło dnia) (numer wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010 Wniosek należy złożyć do dnia 15 września 2009 roku w siedzibie Gminnego Zarządu Oświaty i Wychowania w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, tel.: WNIOSKODAWCA: 1 Nazwisko, Imię 2 Nr dowodu osobistego 3 Adres zameldowania Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz Adres zamieszkania Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania. 5 Numer telefonu ulica ulica 6 Bank nazwa konta Zgodnie z art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. Z 2004r. Nr 256 poz z późn. zm.) działając jako (zaznaczyć znakiem x właściwe oznaczenie): rodzic/opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza: dyrektor szkoły/placówki do której uczęszcza uczeń 2. UCZEŃ/SŁUCHACZ: 1 Nazwisko, Imię 2 Data urodzenia 3 Adres zamieszkania ulica uczącego się w szkole/placówce: 3. SZKOŁA/PLACÓWKA: 1 Nazwa 2 Adres ulica W roku szkolnym... uczeń jest uczniem/słuchaczem klasy/semestru... GZOiW w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, Prudnik, tel Strona 1/5

2 4. CZŁONKOWIE RODZINY UCZNIA/SŁUCHACZA Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Nazwisko i imię Pesel Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/ nauki Wysokość dochodu netto 5. DOCHÓD Z GOSPODARSTWA ROLNEGO *wypełnia pracownik GZOiW Powierzchnia posiadanych hektarów przeliczeniowych... x 207,00 zł =...zł miesięcznie. 6. ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO RODZINY *wypełnia pracownik GZOiW Łączny dochód netto rodziny... (Wypełnić w przypadku gdy rodzina ucznia nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, a w sytuacji gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej przejść do pkt. 6, który wypełnia Ośrodek Pomocy Społecznej). 7. WYLICZENIE DOCHODU NA OSOBĘ W RODZINIE *wypełnia pracownik GZOiW Łączny dochód rodziny... / liczba członków rodziny... = SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć w kratce x ) bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm lub narkomania, inna okoliczność, o której mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. 9. INNE STYPENDIA UCZNIA Uczeń otrzymuje/nie otrzymuje (niewłaściwe skreślić) inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości... zł miesięcznie przyznane przez... na okres od... do... GZOiW w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, Prudnik, tel Strona 2/5

3 10. FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO (właściwe zaznaczyć w kratce x ) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dot. uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów Szczegółowe uzasadnienie wybranej formy świadczenia: 11. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/PLACÓWKI data podpis i pieczątka dyrektora szkoły 12. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające miesięczną wysokość dochodów uzyskiwanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, ustalonego na podstawie art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej (postawić x przy właściwym dokumencie) zaświadczenie z zakładu pracy w przypadku zatrudnienia; zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w przypadku prowadzenia pzarolniczej działalności gospodarczej; zaświadczenie z Urzędu Miejskiego określające przeliczeniowy dochód z 1 hektara w przypadku osób posiadających gospodarstwo rolne; inne (w tym: renta, emerytura, alimenty). 13. OŚWIADCZENIE Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy 1. Oświadczam, że przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody członków mojej rodziny. 2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z póź. zm.).... data i podpis wnioskodawcy GZOiW w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, Prudnik, tel Strona 3/5

4 GZOiW w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, Prudnik, tel Strona 4/5

5 14. OBJAŚNIENIA DO WNIOSKU Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przyznawane są na wniosek lub z urzędu. Wniosek mogą złożyć rodzice ucznia lub wychowanka, pełnoletni uczeń lub słuchacz, dyrektor szkoły/placówki. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.). Miesięczna wysokość w/w. dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.). Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.), tj: - stypendium szkolnego - zasiłku szkolnego - stypendium za wyniki w nauce lub za osiągnięcia sportowe - stypendium Prezesa Rady Ministrów - stypendium ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania - stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego. Uczeń, który otrzymuje już inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie może otrzymać stypendium szkolnego, chyba że w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228, poz z póź. zm.) czyli 1280,00 zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności tej kwoty, czyli 1152,00 zł Do wniosku należy dołączyć wszystkie dokumenty potwierdzające dochody netto rodziny, a w szczególności: 1) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; 2) w przypadku osób bezrobotnych - zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy oraz o ewentualnej wysokości pobieranego zasiłku w kwocie netto; 3) w przypadku osoby korzystającej ze świadczeń emerytalnych lub rentowych - odcinek renty/ emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku wraz z kserokopią decyzji przyznającej to świadczenie; 4) osoby korzystające ze świadczeń wypłacanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej przedkładają zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, to jest potwierdzające otrzymywanie: dodatku mieszkaniowego, zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego, zasiłku stałego lub okresowego oraz innych świadczeń; 5) w przypadku otrzymywania alimentów należy dołączyć stosowne wyroki, potwierdzenia przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp. lub oświadczenie, gdy ktoś otrzymuje dobrowolne alimenty; 6) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; 7) w przypadku osób posiadających gospodarstwo rolne kserokopię nakazu płatniczego informującego o liczbie posiadanych hektarów przeliczeniowych, aktualnego na okres składania wniosku. Przyjmuje się, że z jednego hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00 zł; 8) zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o wysokości wypłacanych świadczeń rodzinnych dla dzieci; 9) inne zaświadczenia o dochodach nie wymienione wyżej. GZOiW w Prudniku, ul. Rynek 1, II piętro, Prudnik, tel Strona 5/5