Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

Transkrypt

1 Wniosek do Ośrodka Pomocy Społecznej w Polkowicach o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Polkowice - stypendium szkolne* - zasiłek szkolny* 1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem x ) Rodzic (opiekun prawny) Pełnoletni uczeń/słuchacz Dyrektor szkoły 2. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Telefon kontaktowy Dane ucznia Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zamieszkania Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki Nazwa szkoły... Adres szkoły... Klasa/rok nauki... Status: -uczeń* -słuchacz* -wychowanek*

2 5. Sytuacja rodzinna i materialna: Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc): Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo w stosunku do ucznia Nazwa i adres zakładu pracy, nazwa szkoły / uczelni Liczba osób w rodzinie Źródła dochodu oraz kwota miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:(udokumentowane zaświadczeniami, oświadczeniami) Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodziny z dodatkami) 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne 4. Zasiłki z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przelicz.... x 207,00 zł. 9. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych 10. Dochody z działalności gospodarczej 11. Inne dochody DOCHÓD RAZEM Dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie W przypadku składania wniosku w miesiącu wrześniu należy wykazać dochody osiągnięte w miesiącu sierpniu danego roku, w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony

3 7. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia (właściwe zaznaczyć znakiem x ) bezrobocie niepełnosprawność wielodzietność alkoholizm narkomania ciężka lub długotrwała choroba rodzina niepełna brak umiejętności opiekuńczo-wychowawczych inne, jakie?... inna, szczególna sytuacja (przy ubieganiu się o zasiłek szkolny) Wnioskowana forma pomocy (właściwe zaznaczyć znakiem x ) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planów nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podręczników i innych pomocy naukowych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) 9. Wypłata stypendium będzie następowała w kasie lub na podany przez wnioskodawcę rachunek w Banku... nr Oświadczam, że uczeń otrzymuje /nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości... miesięcznie, przyznane na okres... Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Polkowicach danych osobowych niezbędnych w zakresie realizacji powyższego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) administrator zapewnia mi prawo wglądu do nich i wnoszenia poprawek.

4 Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte we wniosku i załącznikach, w tym oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym oraz że znam warunki uprawniające do korzystania z pomocy. Zobowiązuję się do niezwłocznego pisemnego poinformowania o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy o charakterze socjalnym. Do wniosku załączam: 1. zaświadczenie o wysokości dochodów (liczba...), 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 3. inne dokumenty..... wymienić ilość i rodzaj.... (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić

5 ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH NA CELE EDUKACYJNE W związku z ubieganiem się o stypendium szkolne wraz z wnioskiem przedkładam następujące dokumenty i oświadczam, że wskazane wydatki zostały poniesione w nowym roku szkolnym (2011/12) na cele edukacyjne związane z kształceniem... imię i nazwisko ucznia Lp. Rodzaj i numer dokumentu Podmiot wystawiający Rodzaj zakupu Data wystawienia Kwota (do uznania) podpis wnioskodawcy