WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

Transkrypt

1 Nr ewidencyjny wniosku./. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM Dane wnioskodawcy Część I Nazwisko i imię PESEL* Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) Telefon * PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń. 2. Dane osobowe ucznia Nazwisko i imię PESEL NIP Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia 3. Dane o rodzicach ucznia Imię i nazwisko matki, PESEL, miejsce zamieszkania Imię i nazwisko ojca, PESEL, miejsce zamieszkania 4. Informacje o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły Adres szkoły W roku szkolnym... jest uczniem klasy: Formularz OSiP-III 1

2 5. Wnioskowane formy pomocy** całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy naukowych niezbędnych do nauki w szkole, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania ( dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych ), świadczenie pieniężne ( w przypadku, gdy organ przyznający stypendia uzna, że udzielenia stypendium w innych formach nie jest możliwe lub nie jest celowe). **należy zaznaczyć jedną lub kilka form, stawiając znak X. 6. Uzasadnienie wniosku Wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie ucznia (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna itp.).... miejscowość i data Formularz OSiP-III 2

3 Część II OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Oświadczenie o liczbie osób w rodzinie pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. L.p Data Stopień Imię i nazwisko urodzenia pokrewień- Miejsce pracy/nauki stwa Oświadczenie o dochodach ( dochody netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku). L.p. Rodzaj dochodu Kwota 1 Dochody z tytułu stosunku pracy 2 Świadczenia pobierane z Ośrodka Pomocy Społecznej ( bez zasiłku celowego) 3 Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne 4 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 5 Świadczenia pobierane z Powiatowego Urzędu Pracy 6 Dodatek mieszkaniowy 7 Dochody z gospodarstwa rolnego ( 1 ha przeliczeniowy x 194 zł) 8 Dochody z działalności gospodarczej 9 Inne dochody Łączny dochód wynosi: Dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie wynosi: 3. W załączeniu dołączam następujące dokumenty potwierdzające dochody rodziny***: 1.Zaświadczenie o wynagrodzeniu ( dochodach netto) członków rodziny ucznia z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, 2.Orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób niepełnosprawnych, 3.Odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, 4.Oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów, 5.Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej, 6.Zaświadczenie o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego (posiadanych hektarów przeliczeniowych) przez rodziców lub opiekunów ucznia, 7.Zaświadczenie o dochodach uzyskanych z działalności gospodarczej w zależności od prowadzonej działalności. *** zaznaczyć odpowiednie punkty. Formularz OSiP-III 3

4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że uczeń wymieniony we wniosku otrzymuje / nie otrzymuje**** innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych przyznane przez... w wysokości. na okres.. **** niepotrzebne skreślić. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).. 3. Zobowiązuję się do poinformowania Burmistrza Miasta Żarów w terminie 7 dni o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe..... miejscowość i data Załączniki: 1.Zał. Nr 1 Opinia dyrektora szkoły Formularz OSiP-III 4

5 Załącznik nr 1... pieczęć szkoły OPINIA DYREKTORA SZKOŁY Opinia odpowiednio dyrektora: szkoły, kolegium nauczycielskiego, kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. Z 2004 r. nr 256, poz z póź. zm.). Opinia powinna zawierać w szczególności: informacje na temat zaopatrzenia ucznia w podręczniki i przybory szkolne, czy otrzymuje z domu drugie śniadanie, czy opłaty wymagane obligatoryjnie przez szkołę są uiszczane w terminie, czy uczestniczy w wycieczkach szkolnych, organizowanych przez szkołę wyjazdach do kina, teatru itp miejscowość, data pieczęć i podpis Formularz OSiP-III 5