WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Transkrypt

1 (nazwisko i imię wnioskodawcy) Słupno, dn.. (adres).. (telefon kontaktowy).. (nr PESEL) WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym.... Dane osobowe ucznia / słuchacza: Nazwisko i imię (imiona):. Data i miejsce urodzenia:.. PESEL ucznia / słuchacza: Nazwisko i imię ojca: Nazwisko i imię matki:.. Miejsce stałego zameldowania: Miejscowość:. Ulica:. Kod pocztowy:... Miejsce zamieszkania: (podać w przypadku, gdy jest inny niż miejsce zameldowania) Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy:... Informacja o szkole: Nazwa szkoły / kolegium:. Klasa / Rok: Uzasadnienie złożenia wniosku: w rodzinie występuje (zaznaczyć znakiem x) : bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej alkoholizm narkomania rodzina jest niepełna wystąpiło zdarzenie losowe inne trudne sytuacje życiowe (jakie?).

2 6. Deklaracja o wysokości dochodów za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku: Oświadczam, że: a) moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku wyniosły: Lp Źródło dochodu Wysokość dochodu netto Wynagrodzenie ze stosunku pracy Umowy o dzieło, umowy zlecenie Dochody z działalności gospodarczej Dochody z gospodarstwa rolnego 5 Emerytury, renty, świadczenia przedemerytalne 6 Świadczenia rodzinne 7 Zasiłki z pomocy społecznej: stały, okresowy 8 Zasiłek dla bezrobotnych 9 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 0 Dodatek mieszkaniowy Dodatek energetyczny Pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym Inne dochody (jakie?)... ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO c) zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: L. p. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów Alimenty świadczone na rzecz innych osób Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Łączne zobowiązania: Wysokość świadczenia

3 Dochód rodziny (b c) * Dochód na jedną osobę w rodzinie ** *od sumy dochodów należy odjąć sumę zobowiązań. **wynik z pierwszego wiersza należy podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym. 7. Wnioskowane formy stypendium szkolnego (zaznaczyć znakiem x jedną lub kilka form): całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym również wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących w szczególności: zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, zakupu przyborów szkolnych itp.; pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników; całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów); świadczenie pieniężne (w szczególnych przypadkach, jeżeli udzielenie stypendium w w/w formach nie jest możliwe); podać uzasadnienie tej formy. 8. Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla potrzeb stypendium szkolnego. 0. Pouczony o odpowiedzialności karnej, na podstawie art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 997r., Nr 88, poz. 55 z późniejszymi zmianami), który przewiduje Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat oświadczam że, dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (miejscowość, data).. (podpis rodzica lub ucznia / słuchacza pełnoletniego) Do wniosku załączam (zaznaczyć znakiem x): zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości pobieranego wynagrodzenia Odcinek emerytury/renty Zaświadczenie z Urzędu Pracy (dot. osób bezrobotnych) Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej Zaświadczenie z Urzędu pracy o kwocie pobieranego zasiłku Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) Odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (niż wymienionych wyżej) Dokumenty potwierdzające poniesione koszty związane z edukacją ucznia Inne..

4 OBJAŚNIENIA I. Za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące zgodnie z art. 6 pakt. ustawy z dnia marca 00 r. o pomocy społecznej ( t. j. Dz. U. z 0r., Nr 0, poz. 8 z późn zm.) II. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej pomniejszoną o: ) Miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, ) Składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach ) Kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: ) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; ) zasiłku celowego; ) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; ) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych; 6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej ha przeliczeniowego. III. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:. zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych / oświadczenie strony;. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku;. zaświadczenie z Urzędu Pracy (w przypadku osób bezrobotnych) / oświadczenie strony;. zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej / oświadczenie strony; 5. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzenie przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym, itp.); 6. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości powierzchni gospodarstwa rolnego / oświadczenie strony, (przyjmuje się, że z ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 50 zł) 7. stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt - w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej patrz poniżej) / oświadczenie strony; 8. zaświadczenie o zameldowaniu osób członków rodziny wykazanych w oświadczeniu o dochodach. IV. Wyciąg z ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 0 r., Nr 0, poz. 8 z póź. zm.) Art. 8 ( ). Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;. Kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.. Do dochodu nie wlicza się: ) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; ) zasiłku celowego; ) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; ) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych; 6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej ha przeliczeniowego.. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: ) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne, określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów określonymi w odrębnych przepisach, z tym, że dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; ) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt., rozumie sie podatek wyliczony w takiej proporcji w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 5. Wysokość dochodów z pozarolniczej działalności w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o wysokości:. przychodu. kosztów uzyskania przychodu. różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania. dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł w przypadkach o których mowa w ust odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne 6. należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku 7. odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych 7. Przyjmuje się że z ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 50 zł. 8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz innych źródeł sumuje się 9. W przypadku uzyskania w ciągu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: ) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej w przypadku osoby samotnie gospodarującej ) kryterium dochodowego rodziny w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca w którym dochód został wypłacony. 0. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.

5 . W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5