Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ słuchacza.

Transkrypt

1 BełŜec Wnioskodawca.. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy lub pieczęć szkoły w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) Wójt Gminy BełŜec Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ słuchacza. I. Dane dotyczące ucznia/słuchacza : 1. Imię i nazwisko. 2. Data i miejsce urodzenia.. 3. Pesel... NIP 4. Imiona rodziców 5. Miejsce zamieszkania : BełŜec, ul nr domu. Potwierdzam zamieszkanie ucznia... Pieczęć i podpis pracownika ewidencji ludności Urzędu Gminy BełŜec Nazwa i adres szkoły / kolegium W roku szkolnym.../... jest uczniem klasy /semestru... II. Uzasadnienie wniosku (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje : bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, rodzina niepełna)...

2 III. Sytuacja rodzinna ucznia : Moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób wspólnie zamieszkałych : Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Status zawodowy * Stopień pokrewieństwa * pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne Poświadczam dane o zameldowaniu wyŝej wymienionych osób ( pieczęć i podpis pracownika ewidencji ludności Urzędu Gminy BełŜec ) Liczba osób w rodzinie. 2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu ( netto) w rodzinie uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku tj... (wpisać za jaki miesiąc i rok) Lp. dochodu Rodzaj Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (netto) 2. Dochody z działalności gospodarczej wykonywanej osobiście ( w tym z umowy o dzieło i zlecenia ) 3. Dochody z gospodarstwa rolnego

3 4. Emerytury, renty 5. Renta socjalna 6. Świadczenia rodzinne : a/ zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego b/ zasiłek pielęgnacyjny c/ świadczenia pielęgnacyjne 7. Stałe i okresowe zasiłki z pomocy społecznej 8. Alimenty 9. Dodatek mieszkaniowy 10. Inne dochody 12. Pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym Razem dochód miesięczny w rodzinie WyŜej wymienione dochody naleŝy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury, renty, lub zaświadczeniem o wysokości świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej, wyroki sądowe o zasądzonych alimentach a w przypadku gospodarstwa rolnego zaświadczeniem z właściwego urzędu gminy o ilości hektarów przeliczeniowych posiadanych przez członków rodziny. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,- zł, wobec tego dochód z gospodarstwa rolnego wynosi :... zł 3. Dochód miesięczny (netto)w przeliczeniu na 1 osobę w rodzinie wynosi :... zł Wnioskowane formy świadczenia pomocy materialnej w ramach stypendium szkolnego, inne niŝ forma pienięŝna ( właściwe zaznaczyć stawiając obok znak,, x ): 1.Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, w szczególności udziału w wyrównawczych zajęciach edukacyjnych i innych przedsięwzięciach realizowanych przez szkołę...

4 2. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkoła a w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych, zajęć na basenie i innych Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych ksiąŝek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, zeszytów, długopisów, piórników, plecaków itp., oraz stroju sportowego i innego wyposaŝenia ucznia wymaganego przez szkołę Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w odniesieniu do słuchacza kolegium i ucznia szkoły ponadgimnazjalnej, w szczególności zakwaterowania w bursie, internacie transportu środkami komunikacji zbiorowej.... IV. Oświadczam, Ŝe w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŝenia wniosku o stypendium osiągnąłem(am)/ nie osiągnąłem /(am) (właściwe podkreślić ) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego mojej rodziny, tj. kwotę... zł ( kryterium dochodowe rodziny = 351x ilość osób w rodzinie prowadzących wspólnie gospodarstwo domowe x 5 ) V. Oświadczam, Ŝe jest mi znane, Ŝe uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, moŝe otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyŝej, nie przekracza kwoty 1280,- zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych 1152,- zł.. VI. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kodeksu karnego -,, Kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat3 oświadczam, Ŝe powyŝsze dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy BełŜec o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego ( data) ( podpis rodzica/ prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia ) WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U.z 2002r. Nr 1001, poz. 926 z póź. zm.)... ( czytelny podpis wnioskodawcy)

5 Do wniosku załączam odpowiednie zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku tj : / odpowiednio zaznaczyć/ 1. Zaświadczenie/a od pracodawcy o dochodach, 2. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy ( z prawem lub bez prawa do zasiłku ) 3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i osiąganiu lub nie osiąganiu dochodu z prac dorywczych, 4.Zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach 5. Zaświadczenie lub decyzja o wysokości dodatku mieszkaniowego, 6. Wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów, 7. Odcinek renty / emerytury 8. Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego 9.Inne dokumenty, wymienić jakie :......

6 V. Poświadczenie o uczęszczaniu ucznia/słuchacza do szkoły, ośrodka lub kolegium ( wypełnia dyrektor szkoły, kolegium lub ośrodka) ( imię i nazwisko ucznia/słuchacza) Uczęszcza do klasy / jest słuchaczem... ( nazwa lub adres szkoły lub pieczęć adresowa ) Opinia dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka na temat przyznania uczniowi świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym data podpis i pieczęć dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka