WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Opłata skarbowa: nie pobiera się Ostrołęka, dnia... PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 18 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniami CZĘŚĆ A ( WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZICE/OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZOŁY UCZNIA II. DANE WNIOSKODAWCY 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. PESEL 4. ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały)* Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz. 5, dotyczącą danych wniosawcy). ul. - miejscowość ADRES ZAMIESZKANIA)* (należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania) 6. NUMER TELEFONU ul. nr domu nr lokalu - OSTROŁĘKA )* nie wypełniać w przypadku, gdy wniosawcą jest dyrektor szkoły

2 III. DANE UCZNIA 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA R R R R - M M - D D 4. PESEL ADRES ZAMIESZKANIA 6. SZKOŁA (zakreśl właściwe) 7. W której klasie uczeń pobiera naukę ul. nr domu nr lokalu - OSTROŁĘKA PODSTAWOWA GIMNAZJALNA PONADGIMNAZJALNA POLICEALNA IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU 1 z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Oświadczam, że: a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: Lp. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA NR PESEL b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia wyniosły: Lp. Źródło dochodu 2 Wysokość dochodu netto w zł 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Zasiłek rodzinny i świadczenia rodzinne 3. Emerytury, renty, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Zasiłki okresowe, zasiłki stałe z pomocy społecznej Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne Uwagi 1 Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej patrz Instrukcja 2 Należy dołączyć zaświadczenia o każdym z dochodów WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Strona 2 z 5

3 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Inne dochody (wymienić jakie)... ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (obowiązkowo zaznaczyć i wypełnić wybrane pole) 1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJECIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, REALIZOWANYCH W SZKOLE LUB POZA SZKOŁĄ. 2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM 3. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (adres internatu/bursy/, kwota odpłatności za internat i wyżywienie w skali miesiąca) REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z EDUKACJĄ NA PODSTAWIE FAKTUR LUB RACHUNKÓW IMIENNYCH WYSTAWIONYCH NA NAZWISKO UCZNIA LUB WNIOSKODAWCY. VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć). TAK ( należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAJE STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od...roku, do...roku VII. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE ( właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTEPUJE (właściwe zaznaczyć ) 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZYCH 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA (podpis wniosawcy) WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Strona 3 z 5

4 CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 eksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Ostrołęki o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr którego właścicielem jest... Ostrołęka, dnia /czytelny podpis wniosawcy/ ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (zaznaczyć w odpowiednim wniosku X): LP. Nazwa załącznika X 1. Zaświadczenie o dochodach ojca ze stosunku pracy (netto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 2. Zaświadczenie o dochodach matki ze stosunku pracy (netto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 3. Zaświadczenie o bezrobociu (zasiłku dla bezrobotnych) z Powiatowego Urzędu Pracy 4. Zaświadczenie ( oświadczenie) o dochodach z działalności gospodarczej Zaświadczenie ( oświadczenie) o dochodach z działalności rolniczej 6. Zaświadczenie (odcinek) o emeryturze, rencie, rencie strukturalnej, rencie socjalnej (netto), świadczenia rehabilitacyjne 7. Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/ zaświadczenie komornika 8. Decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego 9. Decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego i świadczeń rodzinnych Inne dokumenty: WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Strona 4 z 5

5 CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) uczęszcza do klasy (jest słuchaczem)... w... ( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa) II. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY / KOLEGIUM LUB OŚRODKA (opinia powinna w szczególności opisywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy stypendium) (podpis dyrektora szkoły/kolegium lub ośrodka) WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Strona 5 z 5