WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Transkrypt

1 POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY KOBYLA GÓRA Wójt... miejscowość i data Gminy Kobyla Góra WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014 UWAGA: PRZED ROZPOCZECIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ Zgodnie z art.90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) pomoc materialna o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) przysługuje: - uczniom szkół dla dzieci, młodzieży i dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych, kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; - wychowankom ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. Pomoc materialna przysługuje także uczniom i słuchaczom wymienionym w art. 90b ust. 4 ustawy o systemie oświaty. Uczniów, wychowanków i słuchaczy nazywa się w dalszej części wniosku uczniami CZĘŚĆ A (Wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA: (właściwe zakreślić) Rodzic / opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń / słuchacz dyrektor szkoły II. DANE WNIOSKODAWCY: (miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, numer telefonu) III. DANE UCZNIA: Znaczenie skrótów: SP = szkoła podstawowa, GM = gimnazjum, LO = liceum ogólnokształcące, LP = liceum profilowane, ULO = uzupełniające liceum ogólnokształcące, ZASAD = zasadnicza szkoła zawodowa, T= technikum, TU = technikum uzupełniające, POLC = szkoła policealna, KOLEG = kolegium 1

2 Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci stypendium szkolnego IV.DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca w którym wniosek został złożony. Oświadczam, że a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z niżej wymienionych osób: Lp. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA NR PESEL b)dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia wyniosły: Lp. ŹRÓDŁO DOCHODU 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Zasiłek rodzinny i świadczenia rodzinne Emerytury, renty, w tym również zagraniczne, świadczenia 3. przedemerytalne 4. Zasiłki okresowe, zasiłki stałe z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty, świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Inne dochody (wymienić jakie). ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE WYSOKOŚĆ DOCHODU /NETTO/ W ZŁ (wypełnia wnioskodawca) UWAGI (wypełnia Komisja Stypendialna) V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym 1. wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym szczególnie zakupu podręczników 3. Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4. Świadczenie pieniężne 2

3 VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę i dołączyć dodatkowe dokumenty) NIE 1. Nazwa instytucji, która przyznaje stypendium 2. Miesięczna wysokość stypendium 3. Okres, na który przyznano stypendium od...do VII. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. bezrobocie 2. niepełnosprawność 3. ciężka lub długotrwała choroba 4. wielodzietność 5. brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 6. alkoholizm lub narkomania 7. trudna sytuacja materialna 1. Oświadczam, ze zapoznałam się/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014; 2. Pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 stwierdzam poniżej własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i jego załącznikach. 3. oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium szkolnego. 4. oświadczam, że zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb pomocy socjalnej określonej we wniosku. 5. Wnioskuję o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/ (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr Którego właścicielem jest (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) 3

4 Załączniki do wniosku (zaznaczyć odpowiednio znakiem X) Lp. Nazwa załącznika 1. Zaświadczenie o dochodach netto dla zatrudnionych za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej Oświadczenie o dochodach osiąganych przez osoby prowadzące działalność gospodarczą na zasadach 3. określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 4. Kserokopię opłaconych składek ZUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Kserokopię odcinka emerytury bądź renty za ostatni miesiąc lub aktualną decyzję o wysokości pobieranego 5. świadczenia (oryginał do wglądu) Zaświadczenie z Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego oraz wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych 6. za ostatni miesiąc kserokopię nakazu płatniczego lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa (w przypadku posiadania 7. gospodarstwa rolnego) wyrażonej w hektarach przeliczeniowych Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/ zaświadczenie komornika lub kserokopia dokumentu 8. stwierdzającego otrzymywanie alimentów (oryginał do wglądu) 9. Kserokopia decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego (oryginał do wglądu) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i otrzymanych świadczeniach 10. rodzinnych. W przypadku, gdy członek rodziny otrzymuje stypendium socjalne ze środków publicznych odpowiednie 11. zaświadczenie z jednostki przyznającej stypendium 12. Oświadczenie o wysokości innych dochodów lub o braku innych dochodów X CZĘŚĆ B (wypełnia dyrektor szkoły, kolegium lub ośrodka oraz Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kobylej Górze) POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA SZKOLNO-WYCHOWAWCZEGO w roku szkolnym 2013/ TYP SZKOŁY (do SIO)* TYP SZKOŁY (do SIO)* TYP SZKOŁY (do SIO)* *SP = szkoła podstawowa, GM = gimnazjum, LO = liceum ogólnokształcące, LP = liceum profilowane, ULO = uzupełniające liceum ogólnokształcące, ZASAD = zasadnicza szkoła zawodowa, T= technikum, TU = technikum uzupełniające, POLC = szkoła policealna, KOLEG = kolegium 4

5 GOPS w Kobylej Górze ul. Świerczewskiego 1, (pokój nr 2) - Świadczenie Rodzinne zam.. korzysta/nie korzysta* ze świadczeń rodzinnych. W miesiącu 2014r. otrzymała/otrzymał następujące świadczenia: 1 zasiłek rodzinny na.. dzieci w wysokości zł 2 dodatek do zasiłku rodzinnego z tyt. samotnego wychowywania dziecka w wysokości zł 3 dodatek do zasiłku rodzinnego z tyt. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej zł 4 dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego w wysokości zł 5 dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania zł 6 zasiłek pielęgnacyjny w wysokości zł 7 świadczenie pielęgnacyjne w wysokości zł 8 fundusz alimentacyjny w wysokości zł 9 zł Ogólna kwota przyznanych świadczeń wynosi: zł.. GOPS w Kobylej Górze ul. Świerczewskiego 1, (pokój nr 3,4) - Pomoc Społeczna zam korzysta/nie korzysta* ze świadczeń pomocy społecznej W miesiącu r. otrzymała/otrzymał następujące świadczenia: 1 zasiłek okresowy w wysokości zł 2 zasiłek stały w wysokości zł 3 Ogólna kwota przyznanych świadczeń wynosi: zł.. GOPS w Kobylej Górze ul. Świerczewskiego 1, (pokój nr 3) - Pomoc Społeczne zam w miesiącu 2014 r. nie korzystała/ nie korzystał z dodatku mieszkaniowego... 5