o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

Transkrypt

1 Data wpływu:... WNIOSEK Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2009 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia.2009 roku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: stypendium szkolnego zasiłku szkolnego Do Burmistrza Barcina 1.Dane osobowe wnioskodawcy W przypadku składania wniosku przez dyrektora placówki (art.90 ust. 2 pkt Ustawy o systemie oświaty) proszę opuścić pkt. 1.1 i w pkt. 1.2 przystawić pieczątkę szkoły. Nazwisko Imię PESEL Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy 1.1 Adres stałego zameldowania 1.2 Adres zamieszkania / do korespondencji 2. Dane osobowe uczniów W przypadku większej ilości uczniów należy wypełnić załącznik nr 3 do wniosku Dane osobowe uczniów 2.1 Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Nazwa Szkoły Typ szkoły gimnazjum techników zasadnicza policealna kolegium inne podstawowa profilowane ogólnokształcące

2 2.2 Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Nazwa szkoły Typ szkoły gimnazjum techników zasadnicza policealna kolegium inne podstawowa profilowane ogólnokształcące 2.3 Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Nazwa szkoły Typ szkoły gimnazjum techników zasadnicza policealna kolegium inne podstawowa profilowane ogólnokształcące 3. Forma świadczenia pomocy materialnej (świadczenie może być przyznane w jednej lub kilu formach należy wybrać formę zaznaczając ją znakiem X, a w pozostałych rubrykach pominąć) 3.1 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 3.2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3.3 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 3.4 Świadczenia pieniężne

3 4. Uzasadnienie złożenia wniosku

4 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Świadomy(a) obowiązków wynikających z art. 90 o * Ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 par. 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 z 1997, poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam co następuje: 5. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i Imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki Stopień pokrewieństwa Członkowie mojej rodziny Wymagane dokumenty a) decyzja lub pobierają ** zaświadczenie o korzystaniu zasiłek okresowy lub stały z pomocy społecznej ze świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej w nie pobierają formie zasiłku okresowego lub stałego z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub miesiąca w którym wniosek został złożony ** w przypadku pobierania zasiłku okresowego lub stałego z pomocy społecznej należy przejść do pkt.4. formularza wniosku pobierają stypendium przyznane przez... w wysokości... a) zaświadczenie nie pobierają

5 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia posiadają Gospodarstwo rolne o powierzchni...ha przeliczeniowych a) zaświadczenie z Urzędu Gminy nie posiadają są obciążeni nie są obciążeni Alimentami w kwocie...zł na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego a) zaświadczenie o wysokości zajęcia lub b) oświadczenie wpisać kto... są nie są Osobami zarejestrowanymi w Powiatowym Urzędzie pracy: z prawem do zasiłku bez prawa do zasiłku Osobami zarejestrowanymi w Powiatowym Urzędzie Pracy i nie posiadają stałego źródła zarobkowania a) zaświadczenie wpisać ile osób... a) oświadczenie wpisać ile osób...

6 6. Dochody netto rodzin z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniosły: 6.1 Dochody opodatkowane Wymagane dokumenty ze stosunku pracy a) zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach z umowy zlecenia, o dzieło z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych zasiłek dla bezrobotnych a) umowa b) rachunek a) odcinek świadczenia lub b) decyzja a) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy 6.2 Dochody z działalności gospodarczej rozliczanej Wymagane dokumenty na zasadach ogólnych(krit) a) PIT 5 lub b) zaświadczenie ZUS w formie uproszczonej a) zeznanie za poprzedni rok podatkowy lub b) zaświadczenie z US za poprzedni rok podatkowy lub c) oświadczenie w formie zryczałtowanego podatku dochodowego a) zaświadczenie z US b) dowody opłacania składek w ZUS w formie karty podatkowej a) decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej b) oświadczenie o osiągniętym dochodzie

7 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia 6.3 Dochody nieopodatkowane Wymagane dokumenty alimenty / zaliczka alimentacyjna... a) wyrok w sprawie o alimenty lub b) decyzja przyznająca zaliczkę alimentacyjną lub c) zaświadczenie od komornika lub d) w przypadku alimentów dobrowolnych - oświadczenie lub dowód wpłaty zasiłek rodzinny + dodatki dodatek mieszkaniowy a) decyzje a) decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy 6.4 Inne dochody Wymagane dokumenty Wymienić jakie: a) zaświadczenie lub b) oświadczenie wnioskodawcy Łączny dochód netto rodziny ( suma dochodów z poz. 6.1.; 6.2.; 6.3.; 6.4.;) 7.1 Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym 8. Inne ważne informacje mające wpływ na sytuację rodzinną i materialną ucznia Barcin, dnia Podpis osoby składającej oświadczenie Podpis osoby przyjmującej oświadczenie * art.90 o ust. 1 Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium socjalnego. Art. 233 K.K. par. 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 K.K. par. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego poręczenie.

8 Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie tajemnicy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 1997 r. Nr 133, poz.833 ze zm.). Barcin, dnia (podpis składającego wniosek) Pouczenie 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, jednak nie później niż 7 dni po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej złożenie wniosku (art. 90n ust. 6 i 7 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004r. Nr 256. poz ze zm.). 2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (zasiłki okresowy i stały), zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004r. Nr 256. poz ze zm.). 3. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla pozostałych osób, niezbędnymi do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny są dokumenty wymienione w Oświadczeniu o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym oraz inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny. 4. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego (art. 90e ust.1 i 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz.U. z 2004r. Nr 256. poz ze zm.). 5. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku (art. 90e ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004r. Nr 256. poz ze zm.). 6. Osoby ubiegające się o zasiłek szkolny przedkładają tylko dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe i nie wypełniają załącznika nr 1 do wniosku - Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.