Wójt Gminy Kraśniczyn

Transkrypt

1 Wójt Gminy Kraśniczyn WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 DATA WPŁYWU WNIOSKU DO BIURA OBSŁUGI SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W KRAŚNICZYNIE, PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK 1. DANE UCZNIA / SŁUCHACZA* IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA 2. POŚWIADCZENIE UCZĘSZCZANIA UCZNIA / SŁUCHACZA* DO SZKOŁY / KOLEGIUM* PEŁNA NAZWA I ADRES SZKOŁY LUB PIECZĘĆ ADRESOWA TYP SZKOŁY KLASA DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ PIECZĄTKA I PODPIS DYREKTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ 3. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć X) rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń Dyrektor Szkoły 1

2 4. DANE WNIOSKODAWCY (jeżeli wnioskodawcą jest Dyrektor Szkoły, należy wpisać tylko imię i nazwisko Dyrektora Szkoły oraz adres instytucji) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKNIA NUMER TELEFONU 5. DANE RODZINY UCZNIA Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA 1. STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA W STOSUNKU DO WNIOSKODAWCY MIEJSCE PRACY/ NAUKI Osoby bezrobotne powinny przedłożyć aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego i wysokości uzyskiwanego zasiłku. Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy składają oświadczenie z klauzulą odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że nie pracują i nie są zarejestrowane w PUP. 2

3 6. ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB W PRZYPADKU ZMIANY DOCHODU Z MIESIĄCA SKŁADANIA WNIOSKU Wysokość dochodu netto zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 z późn. zm.) Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytura 3. Renta inwalidzka, rodzinna 4. Świadczenie przedemerytalne 5. Zasiłek dla bezrobotnych 6. Stałe zasiłki z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej 7. Okresowe zasiłki z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej 8. Zasiłek rodzinny 9. Dodatek z tytułu wychowywania dzieci w rodzinie wielodzietnej 10. Dodatek z tytułu urlopu macierzyńskiego, wychowawczego 11. Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego 12. Dodatek z tytułu dojazdu dzieci do szkoły poza miejscem zamieszkania 13. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dzieci 14. Zasiłek pielęgnacyjny 15. Świadczenie pielęgnacyjne 16. Alimenty 17. Fundusz alimentacyjny 18. Dochody z gospodarstwa rolnego powierzchnia. 19. Dochody z działalności gospodarczej 20. Umowy o dzieło 21. Umowy zlecenia 22. Prace dorywcze 23. Inne dochody Dochód razem: Liczba osób pozostających w gospodarstwie domowym: Średni dochód netto na jedną osobę w rodzinie: Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie lub oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3

4 7. INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (właściwe zaznaczyć x) BEZROBOCIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO - WYCJOWAWCZYCH NARKOMANIA WIELODZIETNOŚĆ ALKOHOLIZM NIEPEŁNA RODZINA INNE (wpisać jakie) 8. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć X, jeżeli tak należy podać nazwę instytucji, która przyznała stypendium, miesięczną wysokość i okres na który zostało przyznane stypendium) TAK NIE 9. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA: IX XII 2015 I VI CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOŁACH W RAMACH PLANU NAUCZANIA I REALIZOWANYCH POZA SZKOŁA 2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM W TYM: ZAKUP PODRĘCZNIKÓW, LEKTUR, ENCYKLOPEDII I INNYCH KSIĄŻEK POMOCNYCH W REALIZACJI PROCESU DYDAKTYCZNEGO, POMOCY DYDAKTYCZNYCH, SPECJALISTYCZNYCH PROGRAMÓW KOMPUTEROWYCH ZAKUP WYPOSAŻENIA OSOBISTEGO BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANEGO Z REALIZACJĄ PROCESU DYDAKTYCZNEGO (ZESZYTY, DŁUGOPISY, PIÓRNIKI, TORNISTRY), ZAKUP STROJU SPORTOWEGO NA ZAJĘCIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO ZAKUP RZECZY I PRZEDMIOTÓW NIE STANOWIĄCYCH POMOCY DYDAKTYCZNYCH, ALE MAJĄCYCH WPŁYW NA REALIZACJĘ PROCESU EDUKACYJNEGO LUB WYKONYWANIE OBOWIĄZKU SZKOLNEGO PRZEZ UCZNIA POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU ŚRODKAMI KOMUNIKACJI ZBIOROWEJ DO I ZE SZKOŁY, W KTÓREJ UCZEŃ POBIERA NAUKĘ 3. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA 4

5 10. UZASADNIENIE WNIOSKU: ZAŁĄCZNIKI: ( jeżeli do wniosku dołączona jest kopia dokumentu, należy okazać do wglądu oryginał) Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz z późn. zm.). data i czytelny podpis wnioskodawcy 5

6 Zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub ją zataja, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Ja niżej podpisany jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. data i czytelny podpis Wnioskodawcy Zgodnie z art. 90o ust. 1, 2, 3 Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.) zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego data i czytelny podpis Wnioskodawcy Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Szkół Samorządowych w Kraśniczynie w terminie do 15 września 2015r., a w przypadku kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października 2015r. W dniu przyznano / nie przyznano uczniowi Klasy. Stypendium szkolne w kwocie słownie.. Uzasadnienie decyzji:.... Podpisy Komisji: