Do Wójta Gminy Chybie

Transkrypt

1 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data) (adres wnioskodawcy) (nr telefonu) Nr ewidencyjny wniosku: OrS BB Do Wójta Gminy Chybie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1 Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla: 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza: Nazwisko Imiona Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole/kolegium: Nazwa szkoły (oraz zespołu, w który szkoła wchodzi) Typ szkoły 3. Adres szkoły/kolegium: szkoła publiczna, szkoła niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej, szkoła niepubliczna nieposiadająca uprawnień szkoły publicznej, publiczne kolegium, niepubliczne kolegium, inny (wpisać jaki)... 2 Ulica i nr Miejscowość Kod pocztowy Poczta W roku szkolnym 2013/2014 jest/em uczniem/słuchaczem klasy/roku: 4. Adres stałego zameldowania ucznia/słuchacza: Ulica i nr Kod pocztowy 5. Adres zamieszkania ucznia/słuchacza 3 : Ulica i nr Kod pocztowy Miejscowość Poczta Miejscowość Poczta 1 Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 Wpisać, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres stałego zameldowania.

2 6. Uczeń/słuchacz spełnia następujące kryteria 4 : 1) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne jest niewiększa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.), tj. kwota 456,00 zł. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, ustalona na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.) wynosi _ zł gr. 2) W rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, wystąpiło zdarzenie losowe. 7. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna 5 : całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 6 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. kosztów dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej), 8. Oświadczam, że uczeń/słuchacz: nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. pobiera inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. (np. stypendium unijne). 9. Do wniosku załączam oświadczenie o sytuacji rodzinnej ucznia/słuchacza (Załącznik Nr 1). Chybie, dnia września 2013 r. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Wójta Gminy Chybie o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb świadczeń pomocy materialnej. 4 Należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X w kratce obok kryterium. 5 Należy zaznaczyć wnioskowaną formę pomocy, przy czym pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach. 6 W przypadku ubiegania się o pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych załączyć informacje o organizatorze.

3 Załącznik Nr 1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej ucznia/słuchacza Oświadczam, że moja rodzina (osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) składa się z niżej wymienionych osób: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca UWAGA! Jeżeli wnioskodawca składa kilka wniosków (czyli dla więcej niż jednego dziecka) niżej wymienione dokumenty należy dołączyć tylko do jednego wniosku, a przy następnych zaznaczyć, przy którym wniosku są złożone. Do oświadczenia o sytuacji rodzinnej załączam następujące dokumenty potwierdzające miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia ustaloną na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.) należy zaznaczyć właściwe stawiając znak X w kratce obok opisanego dokumentu: I. Dotyczy wnioskodawców, których rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia lub Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. zaświadczenie wydane przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Chybiu o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia.

4 II. Dotyczy pozostałych wnioskodawców: oświadczenie o wysokości dochodów lub Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do tak ustalonego dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. oryginał zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów (netto) uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopię decyzji ZUS ustalającej prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualnej w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz kopię odcinka renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, oryginał zaświadczenia z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów, kopię wyroku sądu zasądzająca alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kserokopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych lub wyższych alimentów niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, oryginał zaświadczenia od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, kopię orzeczenia sądu zobowiązującą jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka, kopię decyzji (zaświadczenie) o przyznaniu świadczenia z funduszu alimentacyjnego, aktualnej w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, świadczenia rodzinnego, zasiłku pielęgnacyjnego, itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego kopię zaświadczenia o ilości ha przeliczeniowych wystawionego przez właściwy urząd gminy (przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł), dowód opłacenia składek w KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, kopię umowy dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich, w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia wydany przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności: opodatkowanej na zasadach ogólnych i w formie uproszczonej zaświadczenie zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku kalendarzowym, opodatkowanej w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zaświadczenie zawierające informację o formie opodatkowania, oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, opodatkowanej w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, dokument potwierdzający zawieszenie działalności gospodarczej, oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto nie podlegających opodatkowaniu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopię dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, w przypadku utraty dochodu należy złożyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca, w którym wniosek został złożony, inne, mające wpływ na ustalenie stanu faktycznego (np. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie o ciężkiej lub długotrwałej chorobie). Zaznaczone dokumenty zostały dołączone do wniosku o przyznanie stypendium dla _ wypełniają te osoby, które składają więcej niż 1 wniosek. (imię i nazwisko ucznia)

5 (miejscowość i data wystawienia) (pieczęć podłużna ośrodka pomocy społecznej) Zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Chybiu o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej Na podstawie art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) zaświadcza się, że rodzina Pana(i) (imię i nazwisko) zamieszkałego(ej) (adres) korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. nie spełnia warunków do objęcia świadczeniami pieniężnymi z pomocy społecznej. nie ubiegała się o pomoc. inne uwagi: * ) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie Pana(i) _, ustalona na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.) wynosi _ zł gr. (podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do wydawania zaświadczeń) * ) Niepotrzebne skreślić.

6 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data) (adres wnioskodawcy) Oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej Na podstawie art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oświadczam, że korzystam ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie, ustalona na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.) wynosi _ zł gr. _ * ) * ) Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

7 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data) (adres wnioskodawcy) Oświadczenie o wysokości dochodów Na podstawie art. 90n ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oświadczam, że miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie, ustalona na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, z późn. zm.) wynosi _ zł gr. _ * ) * ) Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.