Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Transkrypt

1 Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik Nr 1 do Regulaminu CZĘŚĆ A Dane osoby składającej wniosek: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły.... imię i nazwisko... miejsce zamieszkania; w przypadku dyrektora nazwa szkoły; nr telefonu... Dane osobowe ucznia 1 oraz informacja o szkole, do której uczęszcza Nazwisko Imię PESEL W roku szkolnym.../... jest uczniem klasa Nazwa i rodzaj szkoły Miejscowość Kod pocztowy ulica województwo Składam wniosek o przyznacie stypendium szkolnego w formie: 1. pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium to... rodzaj zajęć prowadzone przez... nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia 2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników..., 3. pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza lub wychowanka. 2 Forma dopuszczalna tylko w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.

2 CZĘŚĆ B 3 Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Nazwa i adres zakładu pracy, inne źródła utrzymania Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie ucznia/mojej rodzinie * wynosi... zł (słownie:......). W rodzinie ucznia/mojej rodzinie * występują ponadto inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium 4... wpisać jakie uzasadnić trudną sytuację materialną ucznia Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Wójta o zmianach zachodzących w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej data podpis Informuję, że CZĘŚĆ B została wypełniona we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego dla... zam W przypadku, gdy wnioskodawca składa więcej niż jeden wniosek - Część B wypełnia tylko w jednym wniosku, pod warunkiem, że oświadczenie dotyczy tej samej rodziny, natomiast w kolejnych wnioskach podaje tylko informację o tym, w jakim wniosku CZĘŚĆ B została już wypełniona. 4 np. bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina ucznia jest niepełna, w rodzinie ucznia wystąpiło zdarzenie losowe.

3 CZĘŚĆ C Do wniosku załączam: 1. zaświadczenie o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3. zaświadczenie właściwego urzędu gminy o posiadaniu i wielkości gospodarstwa rolnego Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych ze stypendium szkolnym miejscowość i data podpis osoby występującej z wnioskiem Opinia dyrektora szkoły: pieczęć szkoły podpis dyrektora UWAGI: Wniosek sprawdzono pod względem formalnym i przyjęto:... (data i podpis osoby przyjmującej)

4 CZĘŚĆ D Opinia Komisji Stypendialnej: Biorąc pod uwagę: Komisja Stypendialna proponuje odmówić przyznania/przyznać * stypendium szkolne na okres... w kwocie... słownie:, w formie: 1. całkowitego/częściowego * pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium to... rodzaj zajęć prowadzone przez... nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia 2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, 3. całkowitego/częściowego* pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, 4. świadczenia pieniężnego. Uzasadnienie i uwagi: Podpisy członków komisji stypendialnej: * - niepotrzebne skreślić

5 Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie zasiłku szkolnego w związku z wystąpieniem zdarzenia losowego Załącznik Nr 2 do Regulaminu CZĘŚĆ A Dane osoby składającej wniosek: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły.... imię i nazwisko... miejsce zamieszkania; w przypadku dyrektora nazwa szkoły; nr telefonu... Dane osobowe ucznia 1 oraz informacja o szkole, do której uczęszcza Nazwisko Imię PESEL W roku szkolnym.../... jest uczniem klasa Nazwa i rodzaj szkoły Miejscowość Kod pocztowy ulica województwo Składam wniosek o przyznacie zasiłku szkolnego w formie: 1. świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym......; 2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności 1 Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza lub wychowanka.

6 CZĘŚĆ B Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Nazwa i adres zakładu pracy, inne źródła utrzymania Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie ucznia/mojej rodzinie * wynosi... zł (słownie:......). W rodzinie ucznia/mojej rodzinie * wystąpiło zdarzenie losowe 2... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Wójta o zmianach zachodzących w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej data podpis 2 Opisać do jakiego zdarzenie losowego doszło w rodzinie ucznia, w szczególności podać kiedy i gdzie zdarzenie miało miejsce oraz jaki wpływ wywarło na sytuację materialna i rodzinną ucznia.

7 CZĘŚĆ C Do wniosku załączam: 1. zaświadczenie o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3. zaświadczenie właściwego urzędu gminy o posiadaniu i wielkości gospodarstwa rolnego Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z zasiłkiem szkolnym miejscowość i data podpis osoby występującej z wnioskiem Opinia dyrektora szkoły: pieczęć szkoły podpis dyrektora UWAGI: Wniosek sprawdzono pod względem formalnym i przyjęto:... (data i podpis osoby przyjmującej)

8 CZĘŚĆ D Opinia Komisji Stypendialnej: Biorąc pod uwagę: Komisja Stypendialna proponuje odmówić przyznania/przyznać * zasiłek szkolny w kwocie... słownie:..., w formie: 1. świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym......; 2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności Uzasadnienie i uwagi: Podpisy członków komisji stypendialnej: * - niepotrzebne skreślić