Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego I. Zgłoszenie dziecka do oddziału przedszkolnego Zgłaszam moje dziecko. do oddziału przedszkolnego w.. Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL.. Imię Drugie imię Nazwisko.. Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania dziecka Ulica Numer domu Kod.. Miejscowość tel. do natychmiastowego kontaktu. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie: Przedszkole równych szans - współfinansowanym przez Unię Europejską ze środków w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Oświadczam, że dane przedłożone są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym dokumencie, dla potrzeb niezbędnych do realizacji w/w projektu przez beneficjenta. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.., dnia... Podpis rodzica/opiekuna
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Imię Nazwisko matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny PESEL NIP kod pocztowy Adres zamieszkania Miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Telefon III. Inne informacje i dane o dziecku Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK NIE dziecko i oboje rodzice zameldowani na terenie Gminy Pęczniew TAK NIE dziecko i jedno z rodziców zameldowani na terenie Gminy Pęczniew TAK NIE dziecko rodziców korzystających z pomocy GOPS w Pęczniewie TAK TAK NIE NIE dziecko w wieku 3 lat dziecko w wieku 4 lat TAK NIE dziecko w wieku 5 lat TAK NIE dziecko niepełnosprawne
Jeżeli tak to podać rodzaj schorzenia : Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat oboje pracują jedno pracuje żadne nie pracuje dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu) oboje studiują/uczą się jedno studiuje/uczy się dziecko rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym) żadne nie studiuje/uczy się TAK NIE dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności TAK NIE dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci) TAK NIE dziecko rodziców prowadzących gospodarstwo rolne, dnia... Podpis rodzica/opiekuna Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych dziecka Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do : systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia, wypełnienia ankiety oceniającej projekt, Ja, niżej podpisany/-a deklaruję swoje uczestnictwo w Projekcie pn. Przedszkole równych szans, a zwłaszcza uczestnictwo w spotkaniach warsztatowych, organizacyjnych, konsultacyjnych i informacyjnych organizowanych ze specjalistami w ramach Projektu oraz udziału w innych działaniach określonych przez Koordynatora Projektu, mających wpływ na jego efektywne wdrażanie. poddania się przed i po zakończenia projektu badaniu ankietowemu dotyczącemu wpływu realizacji projektu na uczestników szkoleń (podpis matki) i (podpis ojca)
lub (podpisy opiekunów prawnych) Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans Karta zgłoszenia dziecka do udziału w zajęciach dodatkowych Zgłaszam moje dziecko do udziału w następujących zajęciach w ramach projektu Przedszkole równych szans, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego: zajęcia z języka angielskiego zajęcia z rytmiki zajęcia plastyczno- techniczne zajęcia korekcyjno kompensacyjne z uwzględnieniem gimnastyki korekcyjnej zajęcia z edukacji przyrodniczej zajęcia z logopedą zajęcia z psychologiem wyjazdy studyjne Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL.. Imię. Drugie imię Nazwisko. Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania dziecka Ulica... Numer domu... Kod... Miejscowość... tel. do natychmiastowego kontaktu... Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie: Przedszkole równych szans współfinansowanym przez Unię Europejską ze środków w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Oświadczam, że dane przedłożone są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym dokumencie, dla potrzeb niezbędnych do realizacji w/w projektu przez beneficjenta. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
....., dnia... Podpis rodzica/opiekuna Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przedszkole równych szans 1. Dane osobowe Zadanie związane z uczestnictwem dziecka w zajęciach dodatkowych w roku szkolnym 2012/2013 Imię i nazwisko: PESEL: Data i miejsce urodzenia:.. Adres zamieszkania ul... Nr domu/mieszkania Kod pocztowy.-. Miejscowość.. Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania) ul.... Nr domu/mieszkania... Kod pocztowy... -... Miejscowość... Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów... Telefon/y kontaktowy/e... 2. Zgłaszam uczestnictwo dziecka w zajęciach dodatkowych; języka angielskiego rytmika z elementami tańca zajęcia plastyczno- techniczne korekcyjno kompensacyjnych z gimnastyką zajęcia z edukacji przyrodniczej
zajęcia z logopedą zajęcia z psychologiem 3. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. 4. Oświadczam iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)., dnia... czytelny podpis
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przedszkole równych szans Zadanie związane z uczestnictwem rodziców w spotkaniach informacyjno- promocyjnych w roku szkolnym 2012/2013 1. Dane osobowe l.p NAZWA DANE OSOBOWE 1 Imiona i nazwisko 2 3 4 PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania......... Kod pocztowy Miejscowość - Ulica 5 Adres zameldowania (jeśli inny niż zamieszkania) Nr domu/mieszkania / Kod pocztowy Miejscowość Ulica -
Nr domu/mieszkania / 6 7 8 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy...... Adres poczty elektronicznej (e-mail)... Brak 9 Wykształcenie * 10 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu * Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Bezrobotny (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy, posiadający status osoby bezrobotnej) Nieaktywny zawodowo (osoba niepracująca, nie zarejestrowana w PUP) Zatrudniony Tak w tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba, która nie przepracowała 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat) Tak w tym osoba ucząca się lub kształcąca Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (firma zatrudniająca od 1 do 9 osób) Zatrudniony w małym lub średnim przedsiębiorstwie (firma zatrudniająca od 10 do 249 osób) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (jest to przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw) Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej
* postaw znak x w odpowiednich kwadratach 2. Ja, niżej podpisany/-a deklaruję swoje uczestnictwo w Projekcie Przedszkole równych szans, a zwłaszcza uczestnictwo w spotkaniach informacyjno-promocyjnych, organizacyjnych, konsultacyjnych organizowanych ze specjalistami w ramach Projektu oraz udziału w innych działaniach określonych przez Koordynatora Projektu, mających wpływ na jego efektywne wdrażanie. 3. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. 4. Oświadczam iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....dnia...... czytelny podpis
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Przedszkole równych szans realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne do realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedszkole równych szans, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź, beneficjentowi realizującemu projekt Gmina Pęczniew ul. Główna 10/12, 99-235 Pęczniew oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu... (nazwa i adres ww. podmiotów) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przedszkole równych szans realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne do realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedszkole równych szans, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź, beneficjentowi realizującemu projekt Gmina Pęczniew ul. Główna 10/12, 99-235 Pęczniew oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu... (nazwa i adres ww.podmiotów) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu