I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Transkrypt

1 Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel X tak Pracę świadczę w Oddziale Babsk nie Pracę świadczę w grupach utworzonych przy Szkole Podstawowej w Białej Rawskiej nie Studia podyplomowe surdopedagogika które mam pod opieką w ramach pracy zawodowej/* 5 pkt nie Studia podyplomowe - tyflopedagogika które mam pod opieką w ramach pracy zawodowej /* 5 pkt nie Studia podyplomowe - oligofrenopedagogika Deklaruję udział w formie wsparcia które mam pod opieką w ramach pracy zawodowej /* 5 pkt nie Studia podyplomowe - logopedia które mam pod opieką w ramach pracy zawodowej /* 5 pkt nie Studia podyplomowe - integracja sensoryczna Wybrane studia podyplomowe odpowiadają potrzebie placówki w której jestem zatrudniona /* 5 pkt Studia podyplomowe - angielski

2 Lp. Nazwa Dane osobowe 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek 5 PESEL 6 Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Dane kontaktowe 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 11 Obszar Miejski Wiejski 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny/komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej ( ) Dane dodatkowe 17 Przynależność do mniejszości narodowej/etnicznej. Migrant odmowa podania informacji ( dane wrażliwe) osoba obcego pochodzenia 18 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 19 Fakt bycia osobą niepełnosprawną odmowa podania informacji( dane wrażliwe)

3 20 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 21 W tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 22 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 23 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) odmowa podania informacji ( dane wrażliwe) * Podanie wszystkich powyższych informacji jest niezbędne do rozpoczęcia formy wsparcia. Wyżej wymienione dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu ewaluacji, kontroli, audytu oraz sprawozdawczości w ramach projektu Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Dobrowolnie wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie pt. Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy. realizowanym przez Przedszkole w Białej Rawskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Oś Priorytetowa XI Edukacja, Kwalifikacje, Umiejętności Działanie XI1 Wysoka jakość edukacji"; Poddziałanie XI.1.1 Edukacja przedszkolna" 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji niniejszego projektu. 3. Składając niniejszy formularz oświadczam, iż informacje w nim zawarte są prawdziwe. Oświadczam, ze zostałam pouczona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 4. Oświadczam, iż znam treść regulaminu rekrutacji do projektu. 5. Zostałam poinformowana że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego RPO WŁ Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego oraz odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz treści art. 25, art. 26 i art. 27 Kodeksu Cywilnego Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym, oraz oświadczeniach są i zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Realizatora projektu o wszelkich zmianach zaistniałych w moich danych osobowych, w terminie 30 dni od zaistniałej zmiany.

4 7. Zostałam uprzedzona o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą w złożonych dokumentach. 8. Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym i wykorzystanie wizerunku: Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym oraz na wykorzystanie mojego wizerunku w celu udokumentowania działań prowadzonych w ramach realizacji projektu. 9. Ja, niżej podpisana oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictw w Projekcie oraz że zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień. Biała Rawska, Podpis Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Biła Rawska, Podpis

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy RPLD A009/17 Ja... PESEL... Deklaruję udział w projekcie Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, na podstawie umowy o dofinansowanie projektu nr RPLD A009/17 Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności w projekcie, tj. Jestem osobą fizyczną pracującą na terenie woj. łódzkiego w rozumieniu przepisów KC. Jestem zatrudniona w ośrodku wychowania przedszkolnego w Białej Rawskiej. Oświadczam, iż zostałam poinformowana o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Oś Priorytetowa XI Edukacja, Kwalifikacje, Umiejętności Działanie XI1 Wysoka jakość edukacji"; Poddziałanie XI.1.1 Edukacja przedszkolna", Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Oświadczam, iż zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w niniejszym projekcie oraz w pełni go akceptuję Oświadczam, iż zostałam pouczona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, tym samym oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Biała Rawska, miejscowość i data, czytelny podpis uczestnika projekt

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ , b) Minister właściwy ds. Rozwoju dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, przy czym dane osobowe są niezbędne dla realizacji na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji

7 określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Dla wszystkich starczy miejsca. Dostosowanie liczby miejsc świadczenia usług przedszkolnych do potrzeb gminy, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania: a) Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, Łódź, b) Ministrowi właściwemu ds. Rozwoju, Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa, c) Beneficjentowi realizującemu Projekt - Gmina Biała Rawska / Przedszkole w Białej Rawskiej Jana Pawła II 57; Biała Rawska (nazwa i adres Beneficjenta), d) podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W terminie do.-.od zakończenia udziału w Projekcie dostarczę Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej.* 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Biała Rawska, MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU ** * Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których istnieje obowiązek monitorowania efektywności zatrudnieniowej. ** W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.