Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego : PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /równieŝ leków złoŝonych tj. robionych/, za które DPS pokrywa opłaty ryczałtowe i częściową odpłatność do wysokości limitu ceny, przewidzianą w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ. Lp. Nazwa leku Ilość Cena netto za op. Wartość netto % Vat Wartość brutto 1 Acenocumarol 1 mg x 60 tabl 23 2 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl 16 3 Acidum folicum 15 mg x 30 tabl 49 4 Adeksa 100 mg x 30 tabl 13 5 Agen 5mg x 30 tabl 24 6 Akineton 2 mg x 50 tabl 24 7 Amaryl 1 mg x 30 tabl 12 8 Amizepin 0,2 x 50 tabl 38 9 Amlopin 10 mg x 30 tabl 25 10 Amlopin 5 mg x 30 tabl 110 11 Amlozek 10 mg x 30 tabl 16 12 Amlozek 5 mg x 30 tabl 29 13 Amoksiklav 375 (250+125) x 21 tabl 40 14 Amoksiklav 625 (500+125g) x 14 tabl 40 15 Amotaks 0,5g x 16 kaps 90 16 Amotaks 1 g x 16 tabl 75 17 Ampril 5 mg x 30 tabl 7 18 Anapran 0,55 g x 60 tabl 27 19 Anzorin 5 mg x 28 tabl 13 20 Apo-Napro 0,25 g x 30 tabl 20 21 APO- POLTRAM 36 22 Atoris 10 mg x 30 tabl 26 23 Atoris 20 mg x 30 tabl 24 24 Atoris 40 mg x 30 tabl 13 25 Atrovasterol 20 x 30 tabl 26 26 Atrovent N /aerozol wziewny/ 41 27 Augmentin 1 g x 14 tabl 32 28 Avedol 6,25 x 30 tabl 35 29 Axtil 2,5 mg x 30 tabl 12 30 Berodual wziewy 20 ml 10 31 Betaserc 24 mg x 60 tabl 43 32 Betaserc 8 mg x 60 tabl 16 33 Biosotal 0,04 x 60 kaps 51 34 Biosotal 80 mg x 30 tabl 25
35 Biotraxon 2 g proszek do sporz.roztw 13 36 Captopril 12,5 mg x 30 tabl 49 37 Captopril 25 mg x 30 tabl 25 38 Chloroprothixen 15 mg x 50 t. p. 37 39 Chloroprothixen 50 mg x 50 t. p. 8 40 Cipronex 0,5 g x 10 tabl.powl 38 41 Clabax 0,5 g x 14 tabl 5 42 Clexane 0,04 g x 10 amp 17 43 Clonazepamum 2 mg x 30 tabl 46 44 Coaxil 0,0125 g x 30 tabl 24 45 Contour TS x 50 pasków 70 46 Controloc 20 mg x 28 tabl 55 47 Controloc 40 mg x 28 tabl 92 48 Corator 0,02 g x 30 tabl 12 49 Cusimolol 0,5% kr do oczu 5 mg/ml 8 Depacine Chrono 300 x 30 tabl powl 50 o p/działaniu 173 Depacine Chrono 500 x 30 tabl powl 51 o p/działaniu 87 52 Depakine Chrono 500 x 30 saszetek 13 53 Diaprel MR 0,03 g x 60 tabl 37 54 Diaprel 0,06 g x 30 tabl 16 55 Diclofenac GSK 100mg x 10 czopków 12 56 Digoxin 0,1 mg x 30 tabl 57 57 Digoxin 0,25 mg x 30 tabl 18 58 Diuresin SR x 30 tabl 35 59 Donepezil 10 mg x 28 tabl 13 60 Doxar 2 x 30 tabl 13 61 Doxycylinum 100 mg x 10 tabl 40 62 Doxyratio M 100 mg x 10 tabl 30 63 Duomox 0,5 g x 20 szt 45 64 Duomox 1 g x 20 szt 45 65 Effox Long 75 mg x 30 tabl 6 66 Effox Long 50 mg x 30 tabl 11 67 Enarenal 10 mg x 60 tabl 45 68 Enarenal 5 mg x 60 tabl 94 69 Encorton 20 mg 20 70 Endoxan 50 mg 10 71 Euphyllin CR250 x 30 tabl 50 72 Euphyllin Long 0,2 g x 30 kaps 39 73 Euphyllin Long 0,3 g x 30 kaps 24 74 Euthyrox N 25 mg x 50 tabl 25
75 Euthyrox N 100 mg x 50 tabl 10 76 Euthyrox N 150 mg x 100 tabl 2 77 Evercare 50 pasków 8 78 Febrofen 0,2 g x 20 tabl 18 79 Finlepsin 400 ret x 30 tabl 24 80 Fraxiperine 0,3 60 81 Furaginum 0,05 g x 30 tabl 81 82 Furosemidum 0,04 g x 30 tabl 111 83 Gasec 20 x 28 kaps 17 84 Gensulin R 11 Gentamicin inj.dom.doz. 0,08g/2ml x 85 10 amp 30 86 Gentamycyni 0,3% (kr. do oczu) 67 87 Glibetic 1 mg x 30 tabl 12 88 Gluca - Gen 1 mg HYPO - KIT le 9 89 Glucophage 500 x 30 tabl 63 90 Glucophage 750 mg x 30 tabl 13 91 Glucophage 850 mg x 30 tabl 40 92 Haloperidol 1mg x 40 tabl 28 93 Haloperidol 2mg /1 ml 10ml kr.dous 178 94 Helicid 20mg x 28 kaps 14 95 Hydrocortisonum 1% krem 15g 15 96 Ibuprofen PABI 200 mg x 60 tabl 25 97 Ins. Gensulin N 35 98 Ins. Insulatard Penfil 100 j.m/ ml 43 99 Ins. Mixtard 30 Penf.100 j.m/ml 117 100 Ins. NovoRapid 67 101 Ins.Gensulin M30 (30/70)100j.m/ml 122 102 Iruxol Mono maść 20g 15 103 Kalipoz prolong. 0,75g x 30 tabl 113 104 Ketipinor 25 x 30 tabl 12 105 Ketonal 0,05g x 30 kaps 18 106 Ketonal 50 mg/ml-amp 2 ml 15 107 Ketonal Duo 150 mg x 30 tabl 19 108 Ketonal forte 0,1g x 30 tabl 22 109 Ketonal żel 30 110 Ketrel 25 mg x 30 tabl 200 111 Klabax 0,5 g x 14 tabl 30
112 Kwateplex 25 mg 5 113 Lacipil 4mg 8 114 Lisiprol HCT x 28 tabl 14 115 Loperamid 2 mg x 20 tabl 45 116 Luminal 100 mg 75 117 Madopar 250 x 100 tabl 4 118 Madopar 62,5 mg x 100 tabl 11 119 Madopar 125 mg x 100 tabl 25 120 Madopar HBS 125 0,125 g x 100 kaps 70 121 Maść składowa z cholesterolem 100g 25 122 Maść składowa z gentamycyną 100g 25 123 Maść tranowa 20 g 30 124 Maść witaminowa lek robiony 100 ml 1450 125 Metformax 500 mg x 30 tabl 37 126 Metformax 850 mg x 30 tabl 13 127 Metizol 5 mg x 30 tabl 28 128 Metocard 50 mg x 30 tabl 88 129 Metocard ZK23,75 x 28 tabl 13 130 Miflonide 400 x 60 kaps. wziewnych 54 131 Mizodin 0,25 g x 60 tabl 12 132 Mononit RETH 60 x 30 tabl 26 133 NaCl 5% płyn robiony 500,0 20 l 134 NaCl 10% 5 135 NaCl 0,9% amp 50 amp 136 Naproxen żel 30 137 Nebilet 5 mg x 28 tabl 7 138 Neomycyna 0,5% płyn robiony 500,0 15 l 139 Neomycyna 2% - płyn robiony 500,0 22 l 140 Neurotop ret.300 mg x 50 tabl 16 141 Nimesil 100 mg x 30 saszetek 107 142 Novate 25 143 Oftensin 0,25% kr.do oczu 5ml 24 144 Oftensin 0,5% kr.do oczu 5ml 11 145 Omnic Ocas 0,4 x 30 tabl 13 146 Omsal 0,4 mg x 30 kaps 12 147 One Touch Select x 50 pasków 40 148 Opacorden 200 mg x 60 tabl 5 149 Optimum Xido x 50 pasków 60 150 Oriven 37,5 x 28 tabl 26 151 Ortanol 20 plus x 28 tabl 28
152 Ostenil 70 mg x 4 tabl 20 153 Oxodil 0,012/wziewny/ 30 154 Pantopraz 20 x 30 tabl 13 155 Panzol 20 mg x 28 tabl 15 156 Panazol 40 mg x 28 tabl 20 157 Penester 5 x 30 tabl 13 158 Pernazinum 100 mg x 30 tabl 12 159 Pernazinum 25 mg x 20 tabl 196 160 Phenytoinum WZF 100 mg x 60 tabl 19 161 Pinexet 25 mg x 30 tabl 73 162 Piramil 2,5 g x 30 tabl 13 163 Piramil 5 g x 30 tabl 32 164 Piramil 10 g x 28 tabl 16 165 Płyn skład: 0,9% NaCl 500,0 20 l 166 Polpril 5 mg x 28 tabl 25 167 Polpril 2,5 mg x 28 tabl 26 168 Prenessa 4 mg x 30 tabl 13 169 Proxacin 500 x 6 tabl 13 170 Puder składowy z cynkiem 100,0 1200 171 Pulmoterol (wziew) 12 172 Ranigast 150 mg x 60 tabl.powl 50 173 Ranlosin 0,4 x 30 tabl 13 174 Ranloc 20 x 28 tabl 29 175 Rawel SR x 30 tabl 13 176 Refastin 100 mg x 30 tabl 20 177 Rispolept 1 mg x 20 tabl 102 178 Rivaldo 1,5 mg x 30 tabl 27 179 Rozacom 5 ml 25 180 Rozaprost 2,5 ml 25 181 Rulid 0,15 g x 10 tabl 20 182 Simcovas 0,02 g x 28 tabl 15 183 Simvacard 20 mg x 28 tabl 28 184 Simvacor 20 mg x 30 tabl 13 185 Simvagen 0,02 g x 28 tabl 13 186 SimvaHEXAL 20 mg x 30 tabl 61 187 Simvasterol 20 mg x 28 tabl 65 188 Sinemet CR250 x 100 tabl 5 189 Sorbalgon 10cm/10 cm 1op=10 szt 30 190 Spironal 100 mg x 20 tabl.powl 18 191 Spironal 25 mg x 20 tabl 366 192 Staveran 40 mg x 60 tabl 20 193 Sulpiryd 0,05 g x 24 kaps 32
194 Symasteride 5 x 30 tabl 13 195 Tamaxifen 20 mg x 30 tabl 13 196 Tegretol CR 200 mg x 50 tabl 15 197 Tertensif SR 1,5 mg x 30 tabl 12 198 Tezo 0,04 g x 28 tabl 13 199 Theospirex retard 150 mg x 50 tabl 38 200 Theospirex retard 300 mg x 50 tabl 42 201 Thyrozol 10 mg x 50 tabl 7 202 Tialorid 50 tabl 36 203 Tisercin 0,025 g x 50 tabl 75 204 Tramal 0,05 x 20 kaps 71 205 Tramal 150 x 30 tabl 12 206 Tramal ret.100 x 30 tabl 51 207 Tritace 10 mg x 28 tabl 13 208 Tritace 5 mg x 28 tabl 118 209 Tritace 2,5 mg x 28 tabl 8 210 Trittico CR 75 x 30 tabl 13 211 Trosicam 7,5 mg x 20 tabl 18 212 Trosicam 15 mg x 20 tabl 85 213 Unidox 100 mg x 10 tabl 15 214 Uprox 0,4 g x 30 tabl 12 215 Valzek 80 x 28 tabl 13 216 Vanatex 160 mg x 28 tabl 25 217 Vanatex 80+12,5 x 28 tabl 21 218 Vastan 0,02 x 28 tabl 12 219 Venlectine 75 x 30 kaps 13 220 Ventolin aerozol 10 221 Viregyt K 100 mg x 50 tabl 15 222 Vit B12 1000 x 10 amp 20 223 Vit B12 100 x 10 amp 4 224 Vivace 10 mg x 30 tabl 19 225 Vivace 2,5 mg x 30 tabl 12 226 Vivace 5 mg x 30 tabl 14 227 Vivace 6,25 mg x 30 tabl 15 228 Vivacor 6,25 x 30 tabl 10 229 Ximve 20 x 30 tabl 15 230 Yasnal 10 x 28 tabl 15 231 Zafiron /wziewny/ 12 x 60 kaps 54 232 Zasterid 5 mg x 28 tabl 13 233 Zinacef 1,5 g x 10 amp 13 234 Zinacef 750 mg x 10 amp 15 235 Zinat 250 x 16 tabl 5 236 Zinat 500 x 16 tabl 5
237 Zinat 1000 x 16 tabl 5 238 Zyrtec 0,01 g x 20 tabl. powlek 28 Wartość ogółem netto i brutto: Pieczęć i podpis Wykonawcy: Miejscowość i data: