KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20...

Podobne dokumenty
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

którego organem prowadzącym jest:

Wesołe Przedszkole w Jordanowie Śląskim

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE, GMINA DĘBNO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO. MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ NA ROK SZKOLNY 2011/2012

na rok szkolny 2014/2015

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

Deklaracja pozostania dziecka w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Przedmościu na rok szkolny 2018/2019

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

Ulica nr domu nr mieszkania

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Kinderki.pl

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO w BRUDZEWIE na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Gdowie na rok szkolny 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO

ul. Regucka 3, Celestynów KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Nizinach na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu..

Proszę o przyjęcie mojego dziecka. do Przedszkola Niepublicznego Jeżykowe Przedszkole w roku szkolnym od dnia

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2017/2018

Złotoryja, dnia... / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO U ŻWIRKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Marszowicach na rok szkolny 20 /20

(pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015

Karta zgłoszenia OJCIEC/OPIEKUN. Imię... Nazwisko... Imię... Nazwisko... Pesel. Pesel. Adres stałego zamieszkania... Adres stałego zamieszkania ...

Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim przy ulicy...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO GMINNEGO ŻŁOBKA W RYMANOWIE. Imiona i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia Pesel. Adres zamieszkania.

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu,, Pod Sosnami w Koprzywnicy w roku szkolnym 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MONTESSORI. Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc.

Dyrektor Szkoły Podstawowej w Otorowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE. do Publicznego Przedszkola.. od dnia...20.r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO w BRUDZEWIE na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie

4. Inne, ważne zdaniem rodziców (opiekunów prawnych) informacje dotyczące dziecka (np. alergie, przewlekłe choroby, wady rozwojowe i inne).

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA W PROCHOWICACH 2013/2014 Wypełnioną kartę należy złożyć w przedszkolu do 30 kwietnia 2013 r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ŻDŻARACH ROK SZKOLNY 2017/2018

ZARZĄDZENIE Nr /2010 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA

PPRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PROWADZONE PRZEZ ZGROMADZENIE CÓREK MARYI NIEPOKALANEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W ŻDŻARACH ROK SZKOLNY 2017/2018

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

GMINA CELESTYNÓW ul. Regucka 3, Celestynów Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego Kod pocztowy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA w ZATORZE ZŁOTA RYBKA. rok szkolny 2015/2016

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA. Ul. Polna 5, Olkusz

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 2 w BYTOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO im. PSZCZÓŁKI MAI prowadzonego przez Gminę Pszczew na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA GZUBA O PROFILU SPOŁECZNO-EKOLOGICZNYM. Józefowice 38, Szamocin

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Karta zgłoszenia dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ na rok szkolny 2013/2014

ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 GIMNAZJUM NR 1

KARTA ZAPISU DZIECKA do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ w MYCIELEWIE na rok szkolny 2013/2014

KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6 NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 - PSZCZÓŁKA MAJA- WE WRZEŚNI, UL. ZIELONOGÓRSKA 17 na rok szkolny 2011/2012

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim na rok szkolny 2016/2017

Przedszkolem pierwszego wyboru jest Publiczne Przedszkole Nr. w następnej kolejności Publiczne Przedszkole Nr. oraz Publiczne Przedszkole Nr..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO RAWA MAZOWIECKA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 1. W ZSM nr 2 w MSZANIE DOLNEJ. ul. Leśna 10. na rok szkolny 2015/2016

Karta zgłoszenia ucznia

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Publicznym w Stobnie Siódmym w roku szkolnym 2016/2017

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO STOKROTKA ul. Marcinkowskiego 17, Środa Wlkp.

Informacje Matka/prawna opiekunka Ojciec/prawny opiekun

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE DRZWI OTWARTE

Rekrutacja do Publicznego Przedszkola w Stalach. na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 5 prowadzonego przez Gminę Miejską Siemiatycze

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie

Lidzbark Warmioski, ul. Mazurska 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA NIEZAPOMINAJKA dnia... 1.Proszę o przyjęcie dziecka..., urodzonego dnia :... w... do żłobka od dnia...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BOGUMIŁOWICACH NA ROK SZKOLNY 2019/ DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL UL. NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Przedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ INTEGRACYJNEJ W ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 ROK SZKOLNY 2014/2015

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE

Transkrypt:

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... Zespół Szkolno-Przedszkolny w Murzynowie Leśnym Przedszkole w Murzynówku tel. 61 285 14 60 Murzynówko 3 63-023 Sulęcinek Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola Lp. Nazwa przedszkola adres przedszkola 1 Przedszkole w Murzynówku Murzynówko 3, 63-023 Sulęcinek I. Dane osobowe dziecka. Imię i nazwisko PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania Dane dziecka Imię II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych. Matka/ opiekun prawny Nazwisko Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Telefon Adres, nr telefonu Adres zamieszkania Miejsce pracy Ojciec/ opiekun prawny 1

III. Inne informacje o dziecku: Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej? Alergie? Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? (cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzieć przedszkole):... Inne uwagi o dziecku:... IV. Zobowiązujemy się do: zapoznania się z regulaminem i statutem przedszkola oraz przestrzegania ich postanowień. Przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach. Przyprowadzania do przedszkola tylko dziecka zdrowego. Uczestniczenia w zebraniach przedszkolnych dla rodziców. Powiadomienia przedszkola o rezygnacji z przedszkola w formie pisemnej. V. Oświadczenie upoważnienie do odbierania dziecka z przedszkola. Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie (Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola) dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola...., dnia...20...r. (miejscowość)...... (podpis matki/prawnego opiekuna) (podpis rodzica/ prawnego opiekuna) VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam/y, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 10 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do 2

przedszkola. Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych, dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych. Wyrażam/y zgodę na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola. Oświadczam, że dane dotyczące adresu zamieszkania i zameldowania dziecka są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam/y że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji dzieci na rok szkolny 20.../20......, dnia...20...r. (miejscowość)... (podpis matki/ prawnego opiekuna)... (podpis ojca/ prawnego opiekuna) VII. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej. Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... 1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola w Murzynówku od 01.09.20...r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:......... Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji 1.... 1.... 2.... Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola. 3

DANE NA TEMAT ZDROWIA DZIECKA 1. Alergie i uczulenia (w tym na środki spożywcze) 2. Przebyte choroby zakaźne 3. Czy dziecko jest podatne na przeziębienia?... 4. Jak często choruje?... 5. Czy pozostaje pod opieką specjalisty?... z jakiego powodu?... zalecenia lekarza... 6. Zalecenia dotyczące diety Zastałam/łem poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Przedszkolu nie mogą być podawane żadne leki... miejscowość, data...... podpis matki/opiekuna prawnego podpis ojca/opiekuna prawnego 4

1. Liczba osób w rodzinie: - dorośli... - dzieci... INNE INFORMACJE O DZIECKU 2. Czy któryś z członków rodziny jest niepełnosprawny?...... 3. Przez kogo wychowywane jest dziecko? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) a) rodzice b) matka c) ojciec d) rodzina zastępcza 4. Sytuacja materialna dziecka jest: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) a) bardzo dobra b) dobra c) dostateczna d) niedostateczna 5. Czy rodzice/ opiekunowie prawni dziecka pracują? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) 6. Czy rodzice/ opiekunowie prawni dziecka uczą się w trybie dziennym? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) 7. Czy rodzice / opiekunowie prawni dziecka prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) 8. Czy rodzic samotnie wychowujący dziecko studiuje? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)... miejscowość, data... podpis matki/prawnego opiekuna... podpis ojca/prawnego opiekuna 5