KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE, GMINA DĘBNO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE, GMINA DĘBNO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 WYRAŻAM WOLĘ UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO MALY POLSKI GENIUSZ SUFCZYN 508, Dębno 1. DANE OSOBOWE DZIECKA Pesel Data i miejsce urodzenia zamieszkania zameldowania 2. DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA DANE MATKA OJCIEC IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA Nr. DOWODU OSOBISTEGO NAZWA ZAKŁADU PRACY TELEFON DOMOWY TELEFON DO PRACY TELEFON KOMÓRKOWY ADRES 1

2 3. KARTA INFORMACYJNA DZIECKA INFORMACJE OGÓLNE Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola? TAK NIE Czy dziecko śpi w ciągu dnia? TAK NIE Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK NIE W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w przedszkolu? Tel. (14) przedszkolesufczyn@op.pl INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? Czy dziecko jest pod opieką specjalisty? Jakie zalecenia specjalisty powinny być wypełnione również w przedszkolu? Na jakie produkty spożywcze dziecko jest uczulone? Zalecenia związane z dietą. Czy dziecko jest alergikiem? Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Inne istotne informacje związane ze zdrowiem dziecka? 4. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązujemy się do : Zapoznania się ze Statutem przedszkola oraz przestrzegania jego postanowień, Przekazywania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w podanych wyżej informacjach, Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie, Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą do tego upoważnioną, Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 2

3 5. OŚWIADCZENIE UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z PPRZEDSZKOLA Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączamy pisemne upoważnienie ( załącznik nr.1 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola ) dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola. 6. ZOBOWIĄZANIE DO OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia naszego dziecka do przedszkola dołączymy pisemne zobowiązanie ( załącznik nr.2 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola ) do pokrycia kosztów obowiązkowego ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków. 7. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, naszych danych osobowych oraz osób upoważnionych do jego odbioru, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Wyrażamy zgodę na zamieszczanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji przedszkola, zezwalamy na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez przedszkolnych na stronie internetowej Przedszkola. ( podpis matki ) ( podpis ojca ) ZAJĘCIA DODATKOWE Proszę o zaznaczenie zajęć/ usług dodatkowych, którymi są Państwo zainteresowani 1. Język angielski 2. Język niemiecki 3. Rytmika 4. Taniec 5. Religia 6. Zajęcia logopedyczne 7. Gimnastyka korekcyjna 8. Przyjęcia okolicznościowe 9. Inne propozycje 3

4 ... Wyrażam zgodę na zamieszczanie zdjęć z pobytu dziecka w przedszkolu na stronie internetowej MAŁEGO POLSKIEGO GENIUSZA TAK NIE Podpis rodziców... Data... Czekamy na Państwa dalsze uwagi i sugestie mogące usprawnić pracę naszego przedszkola. Tel. (14) przedszkolesufczyn@op.pl Załącznik nr 1... ( matki / opiekunki dziecka )... ( ojca / opiekuna dziecka ) OŚWIADCZENIE DO ODBIORU DZIECKA z przedszkola MAŁY POLSKI GENIUSZ Do odbioru dziecka z przedszkola : ( dziecka ).. UPOWAŻNIAMY Nr. Telefonu 4

5 Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Sufczyn, dn.... ( podpis matki /prawnej opiekunki) ( podpis ojca /prawnego opiekuna ) Załącznik nr 2... ( matki/prawnej opiekunki dziecka )... ( ojca/prawnego opiekuna dziecka ) ZOBOWIĄZANIE DO UBEZPIECZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Ja, niżej podpisany/a zobowiązuję się pokryć koszty ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków mojego dziecka :... ( dziecka ) w ramach uczestnictwa dziecka w zajęciach przedszkolnych. Sufczyn dn.... (podpis matki/prawnej opiekunki) (podpis ojca/prawnego opiekuna)) KONTAKT: Tel/Fax:. (14) Komórka: przedszkolesufczyn@op.pl 5