Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie"

Kamila Markiewicz
9 lat temu
Przeglądów:

1 . imię i nazwisko wnioskodawcy.... adres do korespondencji Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZADOWEGO W KONSTANTYNOWIE NA ROK SZKOLNY 20 /. I Dane osobowe dziecka i rodziców/prawnych opiekunów. (imię/imiona i nazwisko dziecka) ur. dn... w... ( data urodzenia ) ( miejsce urodzenia ) ( PESEL dziecka ) zam.... ( adres zamieszkania dziecka ) Dane o rodzinie dziecka ( L.p 1 Imię i Nazwisko 2 Adres zamieszkania 3 Adres zameldowania* 4 Telefon kontaktowy MATKA / opiekun prawny / OJCIEC / opiekun prawny / 5 Telefon kontaktowy do osoby z którą należy się kontaktować w przypadku utrudnionego kontaktu z rodzicami / prawnymi opiekunami: IMIĘ I NAWISKO... NUMER TELEFONU.. * w przypadku gdy adres zameldowania jest taki sam jak adres zamieszkania dopuszcza się użycia określenia j.w. Miejsce pracy ojca......tel... Miejsce pracy matki......tel... 1

I Dane osobowe dziecka i rodziców/prawnych opiekunów. (imię/imiona i nazwisko dziecka) ur. dn... w... ( data urodzenia ) ( miejsce urodzenia ) ( PESEL dziecka ) zam.

2 *Potwierdzenie zatrudnienia ojca *Potwierdzenie zatrudnienia matki ( pieczątka zakładu pracy ) ( pieczątka zakładu pracy ) *w szczególnych sytuacjach, dopuszcza się dołączenie do karty zgłoszeniowej zaświadczenia z zakładu pracy o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych. II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do innych publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca korzysta z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednego przedszkola, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych: III. Informacje o dziecku 1. Potwierdzam spełnianie kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku karty zgłoszenia właściwe kryterium zaznaczyć znakiem X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium X 1. Wielodzietność rodziny (troje i więcej dzieci) 2. Niepełnosprawnoś ć Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawnoś ć jednego z rodziców/ prawnych opiekunów orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawnoś ć obojga rodziców/ prawnych opiekunów orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 2

3 5. Niepełnosprawnoś ć rodzeństwa orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) rodzica/prawnego opiekuna 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 154 i 866) 2. Dodatkowe informacje o dziecku: Lp. Kryterium X 1. Dziecko w poprzednich latach uczęszczało do Przedszkola 2. Dziecko potrzebuje wydłużonej opieki przedszkolnej - co najmniej 8 godzin dziennie 3. Dziecko potrzebuje wydłużonej opieki przedszkolnej (co najmniej 8 godzin dziennie) ze względu na pracę zawodową / naukę w systemie dziennym rodziców 4. Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną 1) Zgodnie z art. 6 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium/kryteriów wymienionego/wymienionych w punkcie/punktach. 3. Informacje o dziecku, które nie maja decydującego wpływu na przyjęcie dziecka do przedszkola, służą one zapewnieniu dziecku podczas pobytu w przedszkolu, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych. 1) Deklarowany czas pobytu dziecka w Przedszkolu.. godzin dziennie (liczba godzin) 2) Korzystanie posiłków: śniadanie TAK/NIE obiad TAK/NIE podwieczorek TAK/NIE 3

Objęcie pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie

4 3) Dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej? TAK/NIE... 4) Jest dzieckiem alergicznym, jeśli tak to na co jest uczulone? TAK/NIE... 5) Dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia (cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzieć Przedszkole TAK/NIE... 6) Inne uwagi o dziecku: IV. Zobowiązanie rodziców opiekun prawnych Jako rodzic/opiekun prawny zobowiązuję się do: 1) Zapoznania ze Statutem oraz Regulaminem Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie przestrzegania ich postanowień; 2) Przekazywania do wiadomości Przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach; 3) Przyprowadzania do przedszkola tylko dziecka zdrowego; 4) Uczestniczenia w zebraniach przedszkolnych dla Rodziców; 5) Powiadomienia o rezygnacji z przedszkola formie pisemnej z jedno-miesięcznym wyprzedzeniem; 6) Regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z usług Przedszkola; Oświadczenie wnioskodawcy Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Dyrektora przedszkola - w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka danych osobowych naszych i dziecka, na przedstawianie wizerunku oraz tekstów go dotyczących w mediach. Pouczenie Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572,z późn. zm.) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli lub dyrektorzy szkół podstawowych z oddziałami przedszkolnymi, wskazani w II części wniosku (podpisy rodziców/opiekunów prawnych) 4

5 V. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie 1. Komisja Rekrutacyjna ustaliła próg... punktów wymaganych do przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 20.../.. 2. Komisja Rekrutacyjna przyjmuje dziecko.... (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie w roku szkolnym /.. W postępowaniu rekrutacyjnym dziecko uzyskało pkt. 3. Komisja Rekrutacyjna nie przyjmuje dziecka.... (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie w roku szkolnym /.. 4. Komisja Rekrutacyjna przekazuje wniosek do placówki:.... ( nazwa i adres przedszkola ) (Podpis Przewodniczącego Komisji)..... (Podpis członków Komisji) Pouczenie Zgodnie z art. 20zc ust7-9 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 ze zm.) od decyzji Komisji Rekrutacyjnej służy odwołanie, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia, do Dyrektora Przedszkola. Na rozstrzygnięcie Dyrektora Przedszkola służy skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie ul. M.C. Skłodowskiej 40, Lublin..... (Podpis Dyrektora) 5

3. Komisja Rekrutacyjna nie przyjmuje dziecka.... (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie w roku szkolnym 20..../.. 4.

Podobne dokumenty

REGULAMIN PRZYJMOWANIA DZIECI DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KONSTANTYNOWIE

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 3/2014 Dyrektora Przedszkola Samorządowego w Konstantynowie z dnia 27.02.2014 REGULAMIN PRZYJMOWANIA DZIECI DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KONSTANTYNOWIE Podstawa prawna: