WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO im. PSZCZÓŁKI MAI prowadzonego przez Gminę Pszczew na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO im. PSZCZÓŁKI MAI prowadzonego przez Gminę Pszczew na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r. do godz. 15:00 w przedszkolu. na.. godzin dziennie (od..do.. ) i.. posiłki dziennie. Data złożenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku uwagi dotyczące stanu zdrowia np. alergie, choroby itp.

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* DODATKOWE INFORMACJE O RODZINIE Czy którykolwiek z członków rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności? (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Jeśli TAK, to KTO? Czy dziecko wychowywane jest w rodzinie zastępczej? (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE *oznaczone pola wymagane

3 ZOBOWIĄZUJĘ (ZOBOWIĄZUJEMY) SIĘ DO: przestrzegania postanowień statutu przedszkola; bezzwłocznego przekazania zmian w podanych wyżej informacjach; regularnego uiszczania opłat za przedszkole w terminie do 13 dnia każdego miesiąca; przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez inną, upoważnioną pisemnie, osobę dorosłą; przyprowadzania do przedszkola TYLKO ZDROWEGO dziecka; uczestniczenia w zebraniach rodziców i współpracy z personelem pedagogicznym przedszkola; WYRAŻAM ZGODĘ NA: podawanie mojemu dziecku pokarmów mlecznych: TAK, NIE upublicznianie zdjęć oraz imienia i nazwiska mojego dziecka: TAK, NIE INFORMACJE DOT. DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY; Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora przedszkola w celach związanych z przyjęciem, pobytem naszego dziecka w przedszkolu oraz w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach danych osobowych naszych i dziecka oraz osób upoważnionych do odbierania dziecka, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(tekst jedn.: Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm.). miejscowość i data podpis matki podpis ojca Do wniosku dołączono: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników VII. Decyzja komisji kwalifikacyjnej Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu zakwalifikowała dziecko/nie zakwalifikowała dziecka do Przedszkola w Pszczewie na godzin pobytu i posiłki, od dnia (łączna ilość punktów)... podpis przewodniczącego komisji.. podpisy członków komisji 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie

4 OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów Złożone na wniosek strony (art.75 2 kpa) Ja niżej podpisany(a) imię i nazwisko:. zamieszkały(a): kod pocztowy:.. -. miejscowość.. ulica.. nr domu. nr mieszkania... seria i numer dowodu osobistego PESEL. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 z 1997 poz. 553) * Oświadczam, co następuje: Pełna nazwa zakładu pracy: Adres zakładu pracy: Numer telefonu do zakładu pracy: Okres zatrudnienia oddo: Wymiar czasu pracy: Godziny pracy: Miejscowość.. data. podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie * Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej 2 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 2 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

6 ... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 3 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/punktu przedszkolnego 4 oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 3 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 niepotrzebne skreślić