WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA w ZATORZE ZŁOTA RYBKA. rok szkolny 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA w ZATORZE ZŁOTA RYBKA. rok szkolny 2015/2016 Nazwisko Imiona PESEL Data i miejsce urodzenia Miejscowość z kodem Ulica, nr domu i mieszkania I. DANE OSOBOWE DZIECKA Adres zamieszkania Imię Nazwisko Miejscowość z kodem ulica, nr domu i mieszkania Nazwa, adres, telefon kontaktowy zakładu pracy II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny Adres zamieszkania Miejsce pracy Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego Numery telefonów kontaktowych Tel. komórkowy Domowy / kontaktowy w przypadku pozbawienia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej, podać kogo i w jakim zakresie dotyczy III. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO INNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego publicznego przedszkola, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) pierwszy wybór... 2) drugi wybór... 3) trzeci wybór...

2 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianiu pierwszy etap postępowania rekrutacyjnego Lp. KRYTERIUM Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. TAK 2. TAK Wielodzietność rodziny kandydata(troje i więcej dzieci) 1) Niepełnosprawność kandydata 2) Oświadczenie o wielodzietności kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Ilość pkt. Wypełnia komisja rekrutac yjna 3. TAK 4. TAK 5. TAK Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 3) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 3) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 3) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (DZ. U. Z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (DZ. U. Z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (DZ. U. Z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia

3 6. TAK 7. TAK Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 6) Objęcie kandydata pieczą zastępczą 7) albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Prawomocny wyrok sadu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywani dziecka. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Dokument poświadczający objęcie dziecka piecza zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. Z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt... V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym drugi etap postępowania rekrutacyjnego Ilość Lp. KRYTERIUM pkt. Dokument Wypeł potwierdzający nia spełnianie komisj kryterium a rekrut acyjna 1. TAK 2. Podkreśl odpowiedn io Dziecko czteroletnie oraz dziecko pięcioletnie będące mieszkańcem gminy Zator ubiegajace się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej Dziecko z 9 godzinnym dziennym czasem pobytu w przedszkolu zapisane odpowiednio: a) do Przedszkola w Rudzach dziecko, będące mieszkańcem sołectwa Rudze, Gmina Zator b) do Przedszkola w Podolszu dziecko będące mieszkańcem sołectwa Podolsze, Gmina Zator c) do Przedszkola w Zatorze dziecko mieszkające na terenie Gminy Zator poza sołectwami wymienionymi w pkt. a) i b) Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Oświadczenie o planowanym pobycie dziecka w przedszkolu

4 3. TAK 4. TAK 5. TAK Dziecko, którego rodzice/ opiekunowie prawni pracują lub wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej lub uczą się w trybie dziennym lub prowadzą gospodarstwo lub pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzice / opiekunowie prawni odprowadzają podatek dochodowy od osób fizycznych w Gminie Zator Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza już do tego samego przedszkola Zaświadczenie wydane przez pracodawcę o zatrudnieniu albo informacja z CeiIDG o prowadzeniu działalności gospodarczej albo zaświadczenie z uczelni (szkoły), oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego dotyczy obojga rodziców (opiekunów prawnych) Oświadczenie o odprowadzaniu podatku dochodowego przez rodziców kandydata (od każdego z rodziców lub opiekunów prawnych) Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 6. TAK Dziecko z rodziny pełnej Oświadczenie rodziców (opiekunów prawnych) Do wniosku dołączam oświadczenie potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt... VI. Dodatkowe informacje o dziecku: VII. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK czas dziennego pobytu dziecka w godzinach pracy przedszkola ( ) TAK godzinowo ( planowany pobyt od godz..do godz.) Spożywane posiłki TAK śniadanie TAK obiad TAK podwieczorek

5 VIII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH IV. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z dnia 29 października 1997 r. nr 133, poz. 883 i zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. nr 23, poz.225) powyższe dane są zebrane w celu zapisu dziecka do przedszkola i szybkiego kontaktu z rodzicami w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych ww. formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2014/2015 Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przyjęcia dziecka do przedszkola skutkuje zawarciem umowy i wiąże obie strony. Zobowiązuję się do : 1. przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, 2. regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z przedszkola w wyznaczonym terminie, 3. przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, 4. w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola, 5. zapoznania się ze statutem i regulaminem przedszkola oraz przestrzegania ich postanowień, 6. przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, 7. uczestniczenia w zebraniach dla rodziców, 8. powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wyprzedzeniem: wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca 9. podpisania umowy w sprawie korzystania przez dziecko z opieki przedszkolnej. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE Przedszkola. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. Podpis matki/prawnej opiekunki Podpis ojca/prawnego opiekuna Przyjęcie karty zgłoszenia data wpływu podpis przyjmującego

6 DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja na posiedzeniu w dniu.2015 roku, a) Zakwalifikowała do Samorządowego Przedszkola w Zatorze Złota Rybka dziecko... od dnia r. do korzystania z godzin pobytu w przedszkolu i z 3 posiłków uzyskana ilość pkt.. b) nie zakwalifikowała do Samorządowego Przedszkola w Zatorze Złota Rybka dziecka... z powodu: uzyskana ilość pkt... Podpis przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji

7 OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2015/2016 jest członkiem rodziny wielodzietnej, wraz z dzieckiem rodzina liczy.członków (w tym: dzieci). Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki i ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)

8 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Pesel. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że samotnie* wychowuję dziecko... (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Do oświadczenia dołączamy: 1) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację 2) akt zgonu rodzica/prawego opiekuna Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki / ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)

9 OŚWIADCZENIE O PLANOWANYM POBYCIE DZIECKA W PRZEDSZKOLU (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2015/2016 przebywać będzie w przedszkolu: 1) czas dziennego pobytu dziecka w godzinach pracy przedszkola ( ) tak/nie 2) planowany czas pobytu dziecka od godziny... do godziny.... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki i ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)

10 OŚWIADCZENIE O WYCHOWYWANIU DZIECKA W RODZINIE PEŁNEJ (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2015/2016 jest członkiem rodziny pełnej, Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki i ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)

11 OŚWIADCZENIE O ODPROWADZANIU PODATKU DOCHODOWEGO Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż podatek dochodowy odprowadzamy Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki i ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)

12 OŚWIADCZENIE O PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż prowadzę gospodarstwo rolne położone w Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. nr.101, poz.926 zpóźn.zm.).. (podpis matki I ojca lub opiekunów prawnych) Zator,... (data złożenia oświadczenia)