Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

Transkrypt

1 Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego Mruczankowe Przedszkole mieszczącego się w Warszawie przy ulicy Lipińskiej 11 Proszę o przyjęcia mojego dziecka. do niepublicznego przedszkola integracyjnego Mruczankowe Przedszkole w roku szkolnym 2012/2013 od dnia 01 września 2012 roku. Dane osobowe Dziecka: Data i miejsce urodzenia:.. Numer pesel: Adres zamieszkania (miejscowość, dzielnica, kod pocztowy, ulica, numer domu i mieszkania) :... Adres zameldowania: (miejscowość, dzielnica, kod pocztowy, ulica, numer domu i mieszkania) :... Dane osobowe Rodziców/Opiekunów prawnych dziecka Mama / Opiekunka prawna Imię i nazwisko :.. Pesel :... 1

2 Adres zamieszkania :... Numer dowodu osobistego :. Telefon domowy:.. Telefon komórkowy: Adres ... Nazwa i adres zakładu pracy:... Telefon do pracy :... Tata/ Opiekun prawny Imię i nazwisko :.. Pesel :... Adres zamieszkania :... Numer dowodu osobistego :. Telefon domowy:.. Telefon komórkowy: Adres ... Nazwa i adres zakładu pracy:... Telefon do pracy :... 2

3 Oświadczenie 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art k.k. oświadczam, że dane zawarte w karcie zgłoszenia do przedszkola są prawdziwe. 2. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w Przedszkolu Niepublicznym Mruczankowe Przedszkole mojego dziecka, danych osobowych moich i mojego dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez Przedszkole Niepubliczne Mruczankowe Przedszkole zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. 3. W razie potrzeby, zgadzam się na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych czynności, zabiegów, lub hospitalizację mojego dziecka w celu ratowania jego zdrowia lub życia. 4. Wyrażam bezterminową zgodę na nieodpłatną publikację zdjęć mojego dziecka oraz nagrań video z jego udziałem, z pobytu, uroczystości i imprez przedszkolnych na stronie internetowej Przedszkola Niepublicznego Mruczankowe Przedszkole, w innych materiałach promujących Przedszkole oraz dla celów szkoleniowych.... ( czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) Warszawa, dnia 2012 roku 3

4 Załącznik numer 1 do Zgłoszenia Dziecka do Przedszkola Zgoda Rodziców / Opiekunów prawnych na udział dziecka w spacerach i wycieczkach organizowanych przez Przedszkole Niepubliczne Mruczankowe Przedszkole poza terenem przedszkola. Zezwalam naszemu dziecku.na udział w wycieczkach i spacerach organizowanych przez przedszkole Niepubliczne Mruczankowe Przedszkole. Jednocześnie informujemy, że nie widzimy przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa naszego dziecka w spacerach i wycieczkach.... ( czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) Warszawa, dnia roku 4

5 Załącznik numer 2 do Zgłoszenia Dziecka do Przedszkola Oświadczenie upoważniające inne osoby do odbioru dziecka z przedszkola Do odbioru z przedszkola naszego dziecka: Upoważniam/y następujące osoby 1.. ( imię i nazwisko osoby upoważnionej) ( adres osoby upoważnionej ) ( numer dowodu osobistego osoby upoważnionej) ( numer telefonu do osoby upoważnionej) 2.. ( imię i nazwisko osoby upoważnionej) ( adres osoby upoważnionej ).. ( numer dowodu osobistego osoby upoważnionej) ( numer telefonu do osoby upoważnionej) Biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej osobę / osoby.... ( czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) 5

6 Warszawa, dnia 2012 roku Załącznik numer 3 do Zgłoszenia Dziecka do Przedszkola Karta informacyjna o dziecku Prosimy o udzielenie odpowiedzi na kilka poniższych pytań. Uzyskane od Państwa informacje pozwolą nauczycielom i specjalistom na lepsze poznanie Waszego dziecka i zapewnienie mu jak najlepszych i dostosowanych do jego możliwości oddziaływań edukacyjnych i terapeutycznych. Informacje ogólne: 1. Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola, żłobka (jak długo, kiedy)? 2. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? ( jeśli tak, w jakich godzinach? 6

7 3. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne ( w jaki sposób)? 4. Czy dziecko potrafi się ubierać? 5. Czy dziecko samodzielnie je posiłki? 6. W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w przedszkolu? Informacje o stanie zdrowia dziecka: 1. Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? 7

8 2. Czy dziecko jest pod opieką specjalisty? 3. Jakie zalecenia specjalisty powinny być wypełniane również w przedszkolu? 4. Czy dziecko jest alergikiem? 5. Na jakie produkty spożywcze dziecko jest uczulone? 8

9 6. Zalecenia związane z dietą. 7. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? 8. Inne istotne informacje związane ze zdrowiem dziecka: Informacje dodatkowe: 1. Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u dziecka szczególne uczucie lęku? ( jeśli tak, prosimy podać jakie) 2. W jaki sposób okazuje niepokój, lęk? 9

10 3. Co wpływa na Państwa dziecko uspokajająco? 4. W jaki sposób dziecko się najchętniej bawi? (prosimy podać typ zabawki lub rodzaj zabawy).. 5. Prosimy podać cechy najlepiej opisujące dziecko ( np. spokojne, wrażliwe, pogodne, absorbujące, ruchliwe, sprytne, łatwo zapamiętujące, agresywne, z bujną wyobraźnią, z poczuciem humoru, płaczliwe, lubiące porządek, robiące wokół siebie nieład, łatwo ulegające wpływom innych itp.) 6. Jakie zainteresowania ma dziecko? 10

11 7. Jakie szczególne uzdolnienia ma dziecko? 8. Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Państwa dziecku? Zajęcia dodatkowe: Proszę o zaznaczenie zajęć / usług dodatkowych, którymi są Państwo zainteresowani: o o od chlapania do pływania Mruczankowe zajęcia na basenie religia... ( czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) Warszawa, dnia 2012 roku 11